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Assurance maladie: pas de solution sans un réglage fin du système de santé

Médecins et cantons d’une part, assurances de l’autre… C’est une négociation d’ensemble qui est nécessaire

Institué en 2002, le gel des autorisations de pratiquer ne devait durer que trois ans. Le temps pour le parlement d’introduire un élément de concurrence dans le système de santé, la liberté laissée aux assurances de travailler avec les prestataires de leur choix, donc de ne pas rembourser les prestations des autres. Mais voilà, les députés, confrontés à l’opposition résolue des médecins et des cantons, n’ont pas trouvé une solution susceptible d’agréer à une majorité parlementaire et populaire. Le gel des autorisations de pratiquer a donc été reconduit à deux reprises.

Cette mesure n’a pas empêché le nombre des médecins privés de croître de 14% entre 2002 et 2006, les cantons pouvant autoriser l’installation de nouveaux thérapeutes en cas de besoin. Une croissance également observée dans la pratique ambulatoire des hôpitaux. Pourtant la Fédération des médecins suisses (FMH) dénonce une pénurie de généralistes qui va s’aggraver encore. Dans le même temps, les facultés de médecine refusent la moitié des jeunes qui désirent entreprendre des études médicales. Et un tiers des candidats retenus ne terminent pas leur formation. Belle incohérence!

Actuellement la guerre de tranchées semble laisser place à une guerre de mouvement et les solutions simplistes – caisse unique ou concurrence – ont perdu toute crédibilité. Médecins et directeurs cantonaux de la santé proposent un nouveau modèle, tout comme d’ailleurs les assureurs. Le premier modèle attribue aux cantons la compétence de définir le besoin en médecine ambulatoire privée et hospitalière. Si le nombre de praticiens dépasse sensiblement ce besoin, les autorités cantonales peuvent refuser de nouvelles autorisations de pratiquer. Le modèle comporte deux faiblesses dues à une conception étroite du fédéralisme. D’une part les cantons n’ont pas l’obligation de procéder à cette planification. D’autre part cette dernière s’applique dans le cadre des frontières cantonales qui ne collent pas toujours aux régions médicales: un médecin bâlois, par exemple, traite des patients résidant hors du canton-ville.

Les assurances, qui rêvent de piloter la régulation de l’offre de soins, rejettent catégoriquement ce modèle. Mais, échaudées par leur sévère défaite en juin dernier (DP 1772), elles modèrent leurs exigences. Contre la levée du gel des autorisations de pratiquer, elles préconisent un double système. Pour les assurés qui tiennent au libre choix de leur médecin, l’assurance de base actuelle, c’est-à-dire l’obligation pour les caisses de contracter avec tous les soignants autorisés. Pour ceux qui acceptent de se faire soigner par des médecins choisis par et sous contrat avec les assureurs, une réduction de la participation aux coûts.

Pour sortir de l’impasse actuelle, le parlement doit tout d’abord se débarrasser de l’illusion qu’une concurrence accrue améliorerait l’efficacité et l’efficience du système de santé. Ce système, largement contrôlé par l’Etat (assurance obligatoire, catalogue des prestations remboursables, tarifs, autorisation de pratiquer notamment), n’offre que peu de similitude avec un marché. La liberté de contracter revendiquée par les assureurs conduirait à une main mise de ces derniers sur le système, avec le risque d’une concurrence limitée aux coûts, au détriment de la qualité des soins. Le parlement doit ensuite comprendre qu’une solution viable n’émergera qu’au bout d’une négociation impliquant tous les acteurs concernés et dont l’initiative devrait venir de l’exécutif: Pascal Couchepin doit cesser d’esquiver ses responsabilités.

Le projet commun des médecins et des cantons ne constitue qu’un premier pas. Aux caisses de s’asseoir maintenant à la table de négociation. Promouvoir la médecine de réseau – le managed care – certes, mais d’abord pour améliorer la qualité des soins et traquer la surconsommation médicale, plutôt que pour exercer une pression d’abord financière sur les prestataires. Quant au contrôle de qualité, la loi sur l’assurance maladie le permet déjà. Est-il appliqué avec rigueur?

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