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Assurance maladie: Affaire Visana : le temps du monopole ?

L’affaire Visana amène à questionner la LAMal. La concurrence qu’elle a introduite entre les caisses semble produire quelques effets pervers.
Le monopole pourrait-il être un remède miracle ?

La LAMal a instauré un système de concurrence organisée entre caisses maladie. Comme le catalogue des prestations de l’assurance maladie obligatoire est très large et clairement défini, cette concurrence se joue autour des primes plutôt que des prestations. Pour permettre à chacun de changer de caisse, la LAMal oblige les caisses à accepter tout nouvel assuré, même vieux et malade, qui le souhaite.

Innovations et recours

L’objectif du législateur était triple :
¥ÊPrimo, les caisses doivent optimiser leur gestion interne pour comprimer le plus possible les frais administratifs.
¥ÊSecundo, elles doivent s’efforcer d’exploiter au mieux les variantes autorisées par la LAMal en matière d’assurance à tarif réduit : choix réduit du médecin, HMO, Managed care, etc.
¥ÊTertio, elles doivent se regrouper ou fusionner pour pouvoir négocier en force des tarifs avantageux face aux prestataires de soins.
S’il est difficile de juger de ses effets sur les coûts administratifs, la LAMal a incontestablement poussé à l’innovation en matière d’assurance à tarif réduit. Quant aux fusions et à leurs effets dans les négociations tarifaires, elles ont, pour l’instant, surtout suscité des avalanches de recours à l’OFAS.
La concurrence entre caisses est toutefois biaisée : une caisse dont les assurés sont plus vieux et donc en moins bonne santé doit objectivement assumer davantage de prestations, indépendamment de la qualité de son management. Si à l’intérieur de chaque caisse, la solidarité entre personnes saines et malades est absolument garantie, il n’en va pas de même pour la solidarité entre assurés de différentes caisses : ceux qui appartiennent à une caisse dont la structure d’assurés est jeune payent moins. La rupture de solidarité se fait donc entre les caisses. Conscient de ce risque, le législateur a prévu un mécanisme de fonds de compensation entre caisses.
Dans le cas de Visana, le système n’a manifestement pas fonctionné, ou du moins pas assez rapidement pour éviter ce qui ressemble fort à une faillite camouflée : un retrait organisé du marché dans plusieurs cantons, que l’Office fédéral des assurances sociales devra approuver. Ë Genève, si l’OFAS refuse le retrait, Visana fixera ses primes à 1000 francs mensuels. Ce serait politiquement inacceptable.

Difficile héritage

Comment en est-on arrivé à de pareilles extrémités ? Il s’agit une combinaison de facteurs défavorables : lors de sa création par fusion de la KKB, de la Grütli et de l’Artisana, Visana a hérité d’une structure d’assurés défavorable. La moyenne d’âge y est actuellement de quatre ans plus élevée que la moyenne nationale. Par rapport aux caisses les plus favorisées, une différence d’une dizaine d’années a un énorme impact sur les coûts. Comme elle était devenue chère, Visana a perdu 100 000 assurés en deux ans. Les assurés qui ont changé de caisse sont probablement jeunes et en bonne santé. Lorsqu’on est vieux ou malade, le changement d’assurance est en effet une entreprise ressentie comme trop difficile et risquée : il faut très bien se renseigner sur les tarifs et rédiger au moins trois ou quatre lettres, ce qui n’est pas à la portée de chacun.
La mauvaise gestion de la fusion a fait le reste : à titre d’illustration, quatre systèmes informatiques persistent au sein de Visana ?
Vu l’hétérogénéité des structures d’âge et la faiblesse du mécanisme légal de péréquation entre caisses, le système risque de connaître à intervalles réguliers ce type de soubresaut : lorsque les membres d’une caisse ont trop vieilli, la caisse doit fermer et faire adhérer de force ses assurés à des caisses jeunes et bon marché (les assurés y gagnent). Par la force des choses, des caisses nouvellement fondées ou qui attirent des assurés jeunes par des formules à tarif réduit continueront d’écrémer les bons risques. Plus elles le feront, plus elles seront attractives. Il s’agit donc d’un cercle vicieux qui renaîtra régulièrement.

Les avantages du monopole

Les coûts de ce système sont assez élevés : à chaque crise, la LAMal perd, à tort, de sa crédibilité. De plus, cette concurrence massive entre caisses induit un effort de publicité massif, qui est indirectement à charge des assurés. Lors de changements de caisse, volontaires ou forcés, on estime les coûts administratifs à près de deux cents francs par dossier. Enfin, il n’y a pas de point d’équilibre automatique et les primes ne tendent pas à s’égaliser au sein d’une région géographique. Le système maintient de fortes inégalités de traitement entre assurés.
Au vu de ses problèmes, certains observateurs se demandent s’il n’y aurait pas lieu de fusionner toutes les caisses en une seule entité. Au sein d’un monopole, la solidarité et l’égalité sont véritablement garanties et les assurés n’ont pas à changer de caisse. Les études récentes qui comparent les performances des assurances incendie entre les cantons sous régime monopolistique et ceux sous régime de libre concurrence entre assurances privées montrent clairement que le monopole est avantageux. Deux raisons sont avancées : les frais administratifs et publicitaires sont moindres, et les assurances monopolistiques surveillent mieux les coûts et la réalité des sinistres. Par analogie, une caisse maladie monopolistique pourrait être en meilleure position qu’un oligopole pour négocier face aux prestataires de soins. rn

Assurés de Visana
1996: 1,138 million d’assurés
1997: 1,087 million d’assurés
1998: 1,032 million d’assurés

Source : Cash, 24.7.1998

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