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Le financement du travail des soignants en ambulatoire

Alors que le Conseil fédéral met en consultation des mesures visant à maîtriser les coûts de la santé, Marc-André Raetzo, médecin pionnier du réseau de soins, fait le point sur le financement des prestations ambulatoires

Chambre députés

Dans le secteur ambulatoire, la plupart des activités des soignants sont considérées comme relevant des professions libérales. À l’instar des avocats, ils pourraient théoriquement fixer eux-mêmes le montant de leurs honoraires. Mais, avec la généralisation de l’assurance-maladie, seuls quelques médecins chirurgiens ou esthéticiens continuent de pouvoir facturer librement leurs prestations. 

La première trace d’une intrusion de l’État dans la relation médecin-malade date du XVIIe siècle avant J.-C. À cette époque, le code d’Hammurabi, sixième roi de Babylone, précisait déjà le montant des honoraires des médecins. 

Actuellement en Suisse, le remboursement des soins par l’assurance maladie obéit à un tarif négocié par les partenaires du système de santé (Tarmed). En vigueur depuis 2004, ce tarif ne traduit plus la réalité des actes médicaux.

C’est pourquoi il fait l’objet depuis des années d’une refonte totale, le Tardoc, actuellement accepté par une partie des assurances regroupées autour de Curafutura, représentant la majorité des assurés. Les autres assurances, regroupées dans SantéSuisse, le refusent. Elles souhaitent introduire un financement basé sur des forfaits, à l’image de ce qui se fait pour les soins hospitaliers (SwissDRG). 

Tarif détaillé contre rémunération au forfait

Selon les promoteurs du financement par forfaits, le Tardoc ne permet pas de lutter contre la multiplication des prestations, alors que leur proposition contribuerait à la lutte contre l’explosion des coûts du système de santé.

Dans le domaine ambulatoire, il est malheureusement très difficile de définir des cas suffisamment homogènes pour déterminer un financement cohérent et forfaitaire. Il y a plusieurs raisons à cela :

Tout d’abord la prise en charge d’un patient n’est pas un produit facile à décrire. Il y a obligatoirement une «variabilité de pratiques». Si on prend l’exemple de la prescription de statines, on peut démontrer que les décisions d’un médecin doivent absolument être discutées avec les patients. L’acceptation (ou non) d’un risque et l’évaluation du bénéfice apporté peuvent légitimement varier de manière importante.

Ensuite l’activité ambulatoire n’est pas toujours codifiable par un diagnostic précis. Il y a longtemps, un responsable de SantéSuisse a déclaré qu’«une grippe devrait coûter un montant fixe, un peu pour la consultation, un peu pour les médicaments et c’est tout». En fait, il est très rare de poser un diagnostic de grippe qui nécessite un test de laboratoire coûteux (180 francs), d’ailleurs peu pratiqué. 

Le médecin pose un diagnostic d’état fébrile dans un contexte épidémiologique compatible avec une grippe en l’absence de pneumonie, de pharyngite, de sinusite, d’otite, de malaria, de cholécystite, etc. C’est un diagnostic de probabilité, étant entendu que l’évaluation de cette probabilité peut coûter plus ou moins cher. 

Dans la majorité des cas, le patient arrive chez le médecin avec un symptôme, pour lequel le médecin évalue des probabilités de diagnostic et donne un traitement qui a une certaine chance d’améliorer la situation. Il est habituel de ne pas avoir de certitude absolue d’un diagnostic précis lors d’une prise en charge ambulatoire.

Le financement par cas est donc probablement très difficile à mettre en place dans le domaine ambulatoire. L’association des médecins chirurgiens (FMCH) et SanteSuisse proposent un catalogue de prestations qui pourraient être financées selon ce modèle, mais eux-mêmes admettent que seule une petite partie de l’activité ambulatoire serait concernée.

Des alternatives existent

La loi autorise actuellement la mise en place d’assurances alternatives, tels les réseaux de santé. Ces derniers ont déjà permis une diminution des coûts sans toucher à la qualité des soins, voire même en l’améliorant (DP 2177).

Ces réseaux ont obtenu ce résultat essentiellement par des méthodes pédagogiques (cercles de qualité, simulateur de consultation) sans modifier le paiement à l’acte. Ils peinent cependant à mieux prendre en charge les patients chroniques par des équipes interprofessionnelles (DP 2178).

L’assurance Chrétienne-sociale (CSS) évoque un certain nombre de modèles permettant de s’écarter d’un paiement exclusivement «à l’acte». Ces solutions ne s’appliqueraient qu’aux assurés ayant choisi une assurance alternative en acceptant les contraintes liées à la perte du libre choix des soignants. 

Ces propositions posent de nombreux problèmes d’application. Elles ont néanmoins le mérite de tenter d’améliorer le rapport qualité/coût du système de santé ambulatoire en Suisse.

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