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La difficulté de maîtriser les coûts de la santé

Un tour d’horizon qui ne doit pas décourager d’agir

PhotoMarco Verch
Photo Marco Verch (licence CC)

En 2018, les coûts de la santé – ne devrait-on pas plutôt parler des coûts de la maladie? – n’ont que très peu augmenté. Mais ne nous réjouissons pas trop vite. Les assurances n’ont pas encore reçu toutes les factures. Et les augures prévoient des hausses annuelles de près de 4%.

Cette évolution pèse lourdement sur les revenus faibles et moyens. En 2017, les primes de l’assurance-maladie consommaient en moyenne 14% du revenu des ménages. Elles représentent actuellement la principale cause de l’endettement des particuliers. Une situation qui n’étonne pas quand on sait que de nombreux cantons ont réduit leurs subsides pour l’allégement des primes.

Des solutions inopérantes

La plupart des solutions proposées ne permettront pas de stabiliser le niveau des primes. La création d’une caisse cantonale telle que les Genevois viennent de la rejeter ne peut qu’éveiller de faux espoirs: une caisse publique reste soumise à la même loi que ses concurrentes privées et ne dispose pas d’une marge de manœuvre propre.

L’institution d’un frein aux dépenses de santé que préconise le PDC renvoie aux autorités le soin de prendre les mesures adéquates pour le contrôle des coûts, mesures qu’elles ont échoué à mettre en œuvre jusqu’à présent. Le plafonnement des primes à 10% du revenu des assurés, introduit dans le canton de Vaud et que propose le PSS au niveau fédéral, allégera le budget des ménages en alourdissant celui des collectivités publiques; mais il n’aura pas d’impact sur les coûts.

Le Parlement s’ingénie à transférer une partie des coûts vers les assurés, une mesure qui elle non plus ne contribuera pas à ralentir l’augmentation globale de ces coûts. Pire, l’obligation de conserver trois années durant la franchise choisie, décidée par le Conseil national, va inciter les preneurs d’une franchise élevée à opter dorénavant pour la variante la plus basse – établie à 300 francs. Et de ce fait les assurances se verront imputer plus de frais, ce qui va pousser les primes à la hausse.

Des responsabilités partagées dans un système opaque

Dans la recherche des moyens propres à brider cette hausse continuelle, il est vain de pointer du doigt un seul responsable. Car en l’absence d’incitations à se comporter de manière économe, tous les acteurs – pouvoirs publics, hôpitaux, personnel soignant, pharmaciens, industries du médicament et assurés – portent une part de responsabilité.

La loi sur l’assurance-maladie obligatoire (LAMal) dispose pourtant que les prestations remboursables doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32). Mais ces principes ne sont pas appliqués de manière suffisamment rigoureuse. Les spécialistes estiment que 20% au moins des interventions sont inutiles, voire même contreproductives. Voilà donc une source d’économies non négligeable.

Malgré les efforts manifestés par la Confédération pour abaisser le prix des médicaments, ces derniers restent encore trop élevés en comparaison européenne. Par exemple, l’Office fédéral de la santé publique, lorsqu’il compare ces prix avec ceux pratiqués en Europe – une fois l’an et pour le tiers seulement des produits – utilise un taux de change très supérieur à la réalité. Par ailleurs cette comparaison se fait sur la base des prix affichés sans tenir compte des coûts réels après réductions. Voilà qui permet aux pharmas d’engranger des centaines de millions au détriment des consommateurs helvétiques.

Le complexe système de tarification des prestations, censé comptabiliser au plus près les actes, peut inciter à multiplier ces derniers. Des hôpitaux persistent à octroyer des bonus aux médecins qui se montrent particulièrement performants en termes quantitatifs. Swissmedic, l’autorité qui homologue les médicaments remboursables, tolère la mise sur le marché de l’assurance de base de produits inefficaces, voire même dangereux. Les primes pour les modèles alternatifs d’assurance plus économiques – médecin de famille ou caisse de santé par exemple – restent trop élevées, ce qui réduit l’attractivité de ces modèles.

Pour rappel: en 2012 une majorité populaire a sèchement rejeté les réseaux de soins, une formule pourtant susceptible d’améliorer la qualité des prestations et de maîtriser leurs coûts (DP 1954).

La Suisse détient le record de la densité hospitalière, record qui pèse sur les coûts de la santé. Elle abrite environ 200 établissements, alors que les Pays-Bas prévoient d’en maintenir 6, sans que pour autant sa situation sanitaire en souffre. Ici au contraire chaque fermeture ou fusion soulève une forte opposition, comme dimanche dernier dans les deux Bâle.

Le système de santé helvétique produit trop peu des données qui permettraient de mieux cerner son fonctionnement. Les initiatives dans ce sens restent trop rares, mal coordonnées et tributaires de la bonne volonté des acteurs les plus conscients de la dérive de ce système. Une excellente émission de la TV romande documente ce problème.

On pourrait poursuivre la liste des défauts de notre système de santé et des incitations perverses qui en alourdissent le coût, sans pour autant en améliorer la qualité. Un groupe d’experts en a fait l’inventaire et a formulé 38 mesures pour y remédier. Mais la mise en œuvre des réformes nécessaires implique que tous les acteurs soient réunis et confrontés simultanément aux exigences qu’appellent ces réformes. Faute de quoi chacun d’entre eux, confronté à la mise en cause de sa situation acquise, adoptera la posture du bouc émissaire à qui l’on veut faire payer la facture. Le temps des rafistolages est terminé.

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