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Santé: Le panier de soins: l’expérience de rationnement en Oregon

Parmi les solutions pour contenir les coûts de la santé figure fréquemment l’idée de limiter la liste des interventions et prescriptions remboursables par l’assurance maladie de base.
Dans un système de santé fonctionnant sur dès règles différentes du nôtre, l’Etat américain de l’Oregon a mis sur pied, dès 1994 un plan de santé dont une des composantes est un «rationnement explicite» des soins à partir d’une liste publique d’actes médicaux. Aux Etats-Unis, l’assurance maladie est obtenue à travers l’employeur qui négocie un plan collectif avec les compagnies d’assurance ; les chômeurs, les travailleurs irréguliers, et les employés d’entreprises trop petites pour établir un plan n’ont pas accès au système. En compensation, très partielle, l’Etat fédéral a mis sur pied une assurance nationale Medicaid qui pourvoit aux personnes dont le revenu est au-dessous du seuil de pauvreté. Ce seuil varie annuellement. En 1987, Medicaid abandonne la prise en charge des transplantations, pour des raisons budgétaires. Peu après un petit garçon meurt – son opération ayant été refusée dans ces conditions financières. Emotion dans la presse. Plutôt que de régler le seul cas de la médecine de pointe, l’Etat de l’Oregon élabore alors un plan dont le fondement est l’extension de la couverture (au niveau traitement et pour toutes les personnes sans assurance), en échange de la maîtrise des coûts. Celle-ci repose sur deux concepts, le managed care et la limitation des services pris en charge. Ce managed care repose essentiellement sur l’organisation du recours aux soins : les bénéficiaires de Medicaid de l’Oregon doivent choisir une HMO parmi celles qui ont conclu un contrat avec le programme. Le système de «limitation des soins», plus controversé, comporte une analyse scientifique du rapportÊcoût efficacité du traitement, et sur la concertation publique entre tous les acteurs du système de santé, une large place étant laissée aux consommateurs.
La liste produite contient 732 diagnostics (en octobre 2002). Les 581 premiers sont remboursables. La hiérarchie de la liste est revue annuellement par une commission d’experts avec consultations publiques. Le pouvoir politique ne détermine que le seuil. Pression budgétaire oblige, le panier de soins diminue passant de 606 à 581.
Quel bilan ? La proportion des personnes sans assurance médicale a baissé, de 18 % en 1990 à 10 % en 1999, indiquant un recours aux soins plus régulier, sans attendre qu’il soit trop tard. Le recours aux urgences hospitalières a reculé de 10 % depuis le début du plan, en 1994. Mais pour le recours aux soins, on ne peut exclure que cette réjouissante progression soit due à la bonne conjoncture économique. Les critiques soulignent aussi l’énorme charge administrative d’un tel système. Et sans doute aucune conclusion directe à tirer pour notre pays, les paramètres étant trop différents : les Orégonnais rêvent de l’assurance obligatoire pour tous, mais l’ont refusé en vote populaire.

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