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Sciences: Les preuves nuancées de la médecine factuelle

La Cochrane Collaboration démontre, analyses à l’appui, l’inefficacité de nombreux traitements. Ses conclusions, utiles aux praticiens, résistent-elles face à l’industrie pharmaceutique ?

Les ressources financières nécessaires à la réalisation des essais cliniques pour la mise sur le marché d’un seul nouveau médicament dépassent, et de loin, l’ensemble du budget annuel du Fonds national. Autant dire que dans le domaine des essais cliniques, bien plus que dans d’autres, le financement privé, par les producteurs de médicaments, est dominant.
Le coût n’est guère moindre pour la mise sur le marché d’une variante optimisée Ð même modeste Ð d’un médicament existant ; l’ensemble des essais mobilise des ressources humaines importantes de la part des hôpitaux.

Code professionnel

Avec la révolution biotechnique, de nouveaux mécanismes de financement, basés sur l’esprit d’entreprise des médecins eux-mêmes, se mettent en place ; il est donc possible qu’un professeur de médecine soit à la fois le concepteur d’un principe actif, actionnaire de la start-up chargée de la mise au point du médicament et directeur des essais cliniques démontrant son efficacité. Ces conflits d’intérêts sapent sérieusement la crédibilité du corps médical au point où l’Académie suisse des sciences médicales et la FMH entendent mettre sur pied un code professionnel basé sur la transparence des liens financiers.
Cette entreprise gigantesque d’essais cliniques, qui occupe en permanence nos meilleurs hôpitaux, ne doit pas nous faire oublier que chaque médicament retiré du marché pour effets délétères avait auparavant passé brillamment les tests cliniques. La médecine factuelle, basée sur les preuves scientifiques, serait-elle donc une illusion ?

Travail de réanalyse

Un petit groupe de professionnels enthousiastes, réunis dans la Cochrane Collaboration, entend depuis trente ans mettre de l’ordre dans le foisonnement des publications d’essais cliniques. Regroupés par domaine, les membres de la Cochrane Collaboration reprennent les essais multiples publiés, analysent leur qualité, détectent les erreurs systématiques, et à partir de la sélection des meilleurs essais, tentent de parvenir à une conclusion utile au praticien.
Lorsque le travail de réanalyse aboutit à démontrer l’efficacité d’un traitement, il y a de bonnes chances que la pratique médicale puisse retenir ces recommandations. Par exemple, les analyses de la Cochrane Collaboration montrent tour à tour que la caféine est efficace (pendant quatre heures) pour soulager l’asthme, que les antidépresseurs ont une efficacité clinique dans le traitement de la boulimie, que les crèmes contres les conséquences d’une grossesse sur la peau (vergetures) sont généralement sans effet à l’exception d’une seule, qu’enfin les programmes de soutien à l’allaitement maternel parviennent à mobiliser les mères.

Preuves scientifiques

Mais lorsque l’analyse rigoureuse parvient à démontrer l’absence d’effets positifs d’un traitement, a-t-elle la moindre chance d’être retenue dans la pratique ? Par exemple, la Cochrane démontre que les antidépresseurs ne sont pas efficaces dans le traitement de la dépendance à la cocaïne (dix-huit études retenues, 1117 personnes) : l’acupuncture ne l’est pas plus pour arrêter de fumer. Gageons que les deux traitements continueront à être appliqués.
Plus problématique encore le cas où la scientificité des pratiques établies est remise en question . Ainsi, on démontre (sur la base de dix études englobant 60 000 femmes) que réduire les soins de routine pour les grossesses sans risque n’a pas d’effet négatif ; on montre encore que les campagnes pour la prévention de la fumée chez les jeunes ne valent pas l’investissement Ð sur 63 études, seules six passent les critères d’excellence et celles-là ne permettent pas de démontrer un effet. Finalement, une récente étude Cochrane montre qu’il n’y a pas de preuves scientifiques convaincantes qu’un dépistage général du cancer du sein (par mammographie) réduise la mortalité des femmes. Gageons que soins de routine, dépistage et campagnes continueront ; sans effets positifs démontrés, ils sont aussi sans effets sanitaires nuisibles.
La médecine factuelle aboutit ainsi à des conclusions pratiques. Mais n’oublions pas que cette recherche de « preuves scientifiques » fonctionne néanmoins dans un système où la formation permanente et la diffusion des nouvelles connaissances sont quasiment sous contrôle de l’industrie pharmaceutique. ge

Sources : www.cochrane.org ; The Lancet, 20 oct. 2001.

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