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Santé: Le cholestérol, un défi, un marché

Le cholestérol fait un tabac chez les chercheurs.

«L’athérosclérose est la première cause de décès dans le monde. Dans les pays occidentaux, elle est à l’origine de la moitié d’entre eux ». L’affirmation, indéniable, omet néanmoins de rappeler que le traitement des affections cardiovasculaires est une success story de la médecine moderne. En effet, si l’on compare la mortalité due aux cancers et celle due aux affections cardio-vasculaires, l’on constate que sur les cinquante dernières années, dans les pays riches, l’incidence de la mortalité des premiers est restée stable (130 décès pour 10 000 habitants), mais que celle des maladies du cœur a baissé de moitié, passant de plus de 400 décès pour 100 000 habitants à moins de 200. Mondialement bien sûr, les décès cardio-vasculaires vont augmenter, à mesure que les maladies infectieuses et parasitaires qui ravagent les pays pauvres seront pour ainsi dire remplacées par nos maladies de civilisation, à mesure aussi bien sûr que le plaisir de fumer aura été implanté avec succès sur toute la planète.

Un abus de notre société orientée molécules

Les facteurs à risque de l’athérosclérose sont, dans le désordre, le sexe masculin, les antécédents familiaux, le tabagisme, l’hypertension, le diabète, l’obésité et l’hyperlipidémie Ð le « taux de cholestérol ». Alors que des études multiannuelles sur des millions de personnes démontrent l’égale efficacité des mesures préventives (contre le tabac et l’obésité) et des mesures thérapeutiques, il est clair que le cholestérol incarne, dans nos sociétés, la cible prioritaire du traitement. Certains, y compris des pharmacologues comme le Professeur Bégaud du CHU de Bordeaux, voient dans cette « exclusivité cholestérol » un abus typique de notre société orientée molécules.
Le cholestérol, les chercheurs l’aiment bien, car c’est d’abord un grand défi intellectuel. Le fait, par exemple, qu’il puisse être fait maison (synthèse par le foie, 70 % du cholestérol total) ou importé par l’alimentation, trahit un métabolisme complexe. Le cholestérol dispose d’un système de transport sophistiqué ; ainsi, l’hypercholestérolémie familiale est un défaut du récepteur des LDL, c’est-à-dire le dispositif de captage du cholestérol sanguin transporté avec une protéine spécialisée, l’apolipoprotéine B-100. La protéine qui transporte le cholestérol à travers la membrane cellulaire n’a été découverte que récemment. Son activation fait sortir le cholestérol des cellules de la paroi intestinale et des macrophages sanguins ; il sera ensuite capté par les HDL, un autre dispositif de transport. La terminologie vulgarisée de « bon » et « mauvais » cholestérol a trait en fait aux différents systèmes de transport. On est donc encore loin d’avoir une vue moléculaire d’ensemble du métabolisme du cholestérol ; la multitude des acteurs, qui peuvent, chacun, être muté ou présenter des variantes, explique que devant le cholestérol il n’y a pas d’égalité des chances.

Un marché mondial plein d’avenir

D’autre part, le cholestérol constitue un formidable marché. En France, six milliards de francs français sont dépensés chaque année pour les antihypercholestérolémiants, médicaments « statines » qui font baisser le taux de cholestérol sanguin. Sur une facture totale de médicaments qui atteint 150 milliards de francs français par an, les statines arrivent en deuxième position, derrière l’antiulcéreux Mopral. Pourtant dans ce domaine (comme dans d’autres), il faut faire la différence entre l’activité pharmacologique démontrée dans les laboratoires, l’efficacité mesurée dans des études expérimentales chez l’être humain (avec des patients « à risque dont le taux de cholestérol est élevé ») et l’efficacité réelle constatée dans les conditions de prescription et de traitement « en ville » de patients aux taux divers de cholestérol. Si la méthodologie ne pose guère de problèmes pour les deux premiers types d’études, la dernière est plus difficile, plus longue et, à notre connaissance, non réalisée dans le domaine de ces médicaments. A partir de quel niveau de cholestérol ont-ils une efficacité à long terme ? Ou, posé plus crûment, combien faut-il prescrire de statines pour sauver une vie ?
Il y a le tabac, l’obésité. Les campagnes de prévention (sous-dotées ?) semblent insuffisantes. On s’en prend alors au cholestérol. La recherche moléculaire et clinique est fascinante ; elle doit être soutenue. Celle sur les résultats doit être développée. Et le parent pauvre, honteux, reste la recherche ou du moins la réflexion sur l’économie du traitement. ge

Source : Le Monde 14 et 24 septembre 2000 ; Science 1er septembre 2000.

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