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Hôpitaux: Classement à risque

Les indicateurs de performance, sans être une panacée, peuvent accompagner la nécessaire transformation du système des soins. Le classement des hôpitaux Ð dénoncé partout, utilisé partout Ð est certes timide en Suisse ; mais parmi nombre d’exemples douteux, il est des exemples intéressants. En voici un.
Une étude new-yorkaise (30 hôpitaux, 6 ans) porte sur le pontage des coronaires, procédure où le taux de mortalité hospitalier doit a priori renseigner sur la qualité de l’équipe chirurgicale. L’accord de tous les acteurs est obtenu, le classement ne sera public qu’une fois que le calcul de l’indicateur aura été validé par l’ensemble des participants. L’indicateur de mortalité doit être ajusté à la gravité des cas, et une saisie initiale d’environ 150 données (facteurs de risque) est requise. L’ajustement est répété pour tous les patients opérés dans l’année dans un même hôpital ; c’est le taux de mortalité théorique, calibré encore selon la fréquence des cas légers ou lourds (pour éviter par exemple que les hôpitaux se mettent à n’opérer que les « bons » risques). Le classement se fait alors par le rapport entre ce taux théorique et le taux de mortalité observé.
Bilan : sur les trente hôpitaux, un seul a cessé l’activité de pontage coronaire ; les 10 % des chirurgiens les plus mauvais sont sortis du système new- yorkais (et pratiquent probablement ailleurs). L’influence sur les usagers est fugace (deux mois après publication du classement) et les médecins installés semblent peu faire usage de cette information, car ils continuent à utiliser leurs réseaux habituels.
Le classement agréé des hôpitaux doit être replacé dans les réseaux de soins, pensé dans une chaîne des soins. Les indicateurs sont calculés à la sortie de l’hôpital ; or, certains patients vont décéder ailleurs, et, par exemple, la différence de mortalité hospitalière peut être un artefact lié aux durées de séjour. Une recherche à long terme sur les résultats des soins («outcome research »), centrée sur les patients, commence à être pratiquée en Suisse, notamment au CHU de Genève. ge

Source : La Recherche, octobre 1999 ; J.M. Gaspoz, Médecine et Hygiène, 55, 2030-5 (1997).

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