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Economie de la santé: faire plus avec moins

L’inutilité avérée ou l’inefficacité de certaines prestations coûtent cher aux assurances et aux patients

Photo Gord McKenna
Photo Gord McKenna (licence CC)

Une fois de plus, l’automne amène l’annonce d’une augmentation des primes d’assurance-maladie pour l’année suivante (DP 2176).

Des exigences complémentaires se manifestent aussi. Les assurances-maladie demandent de pouvoir choisir les médecins dont elles remboursent les prestations. Les cantons souhaitent pouvoir limiter le nombre des médecins installés. Certes, en diminuant l’offre, on peut probablement réduire les coûts, mais on n’améliore certainement pas du même coup le rapport qualité-prix des prestations.

Nombre d’études publiées ont établi que 30% des prestations médicales sont très probablement inutiles. Il s’agit soit d’investigations et de traitements dont on peut se passer, soit d’un manque de coordination dans la prise en charge des malades complexes. En les évitant, les coûts du système de santé diminueraient de manière très importante.

Des prestations inutiles

La Société suisse de médecine interne générale a lancé son programme «smarter medicine» et propose cinq interventions à éviter pour cause d’inutilité manifeste. Malheureusement, cette situation n’est pas très fréquente.

Si l’on s’intéresse à la rencontre médecin-malade pendant laquelle tout se décide, la réalité s’avère plus complexe. Pour la plupart des gens, en présence d’un symptôme, le médecin pose un diagnostic sûr à 100% et prescrit un traitement efficace à 100%. Or, cette double certitude ne correspond de loin pas à une vérité garantie.

Prenons l’exemple de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) pour un patient qui se plaint de céphalées. Lorsqu’un patient se présente avec des maux de tête unilatéraux et pulsatiles, symptômes caractéristiques d’une migraine, le médecin ne devrait en principe pas prescrire d’IRM.

Mais les études montrent que la probabilité d’une «simple» migraine n’atteint tout de même pas 100%. L’éventualité d’une autre affection reste significative. Il est en effet impossible d’exclure à 100% une tumeur cérébrale pour n’importe quel type de céphalées. Le médecin très prudent qui prescrit des IRM à tous ses patients aura forcément raison une fois ou l’autre. On ne peut donc pas dire que cet examen soit inutile à 100%.

Une étude publiée dans la Revue médicale suisse montre que pratiquement 80% des consultations de médecine interne générale comprennent un élément de décision dans un contexte de probabilité. Cela s’appelle le raisonnement clinique ou l’analyse décisionnelle. Parmi les plaintes exprimées par son patient, le médecin doit discerner les informations qui ont une valeur susceptible d’augmenter ou de diminuer la probabilité d’un diagnostic.

Il faut ensuite discuter avec le patient des probabilités repérées et des conséquences possibles pour prendre une décision.

De la même manière pour les traitements, on se trouve pratiquement toujours dans un contexte subjectif. Soit l’exemple des statines qui font la une des journaux depuis des mois. On trouve des études qui établissent le bénéfice des statines, avec une diminution des accidents cardio-vasculaires de 30% environ. Il n’en reste pas moins que la décision de prescrire ce traitement demeure totalement subjective et qu’on peut évaluer le nombre de personnes qui prendront le traitement «pour rien».

Un homme de 50 ans en bonne santé, qui présente un risque de 10% d’avoir un problème cardiaque dans les 10 ans à venir, prendra dans 90% des cas un traitement inutile. Et s’il prend malgré tout le traitement, son risque ne va diminuer que de 30% – autant dire que dans près des deux tiers des cas le traitement s’avérera également inutile. Au total, sur 100 patients, seuls trois bénéficient effectivement du traitement tandis que 97 le prennent pour rien. Une fois de plus, on fait de la gestion des risques, en partageant la responsabilité de la décision avec le patient.

Analyse décisionnelle et tolérance à l’incertitude

La tolérance d’une certaine incertitude variera en fonction du profil des patients comme des médecins. Tout ce processus nécessite de plus des connaissances particulières, qui ne sont pas toujours enseignées à la faculté ou lors des stages en hôpital. Avant de discuter avec le patient, il devrait être obligatoire de bien connaître les éléments de la décision.

L’entraînement à cette science relativement nouvelle a fait l’objet depuis bientôt 25 ans des cercles de qualité du réseau Delta, dont l’auteur de cet article est membre fondateur et partenaire actif, qui a en outre publié un livre sur les stratégies en médecine ambulatoire et entretient un site Internet d’entraînement à la décision. Avec ceci, nous avons obtenu de 15 à 17% de réduction des coûts de l’assurance-maladie par rapport à un collectif comparable du point de vue de la morbidité (DP 2176) et ainsi permis une diminution des primes.

S’agissant de décision partagée, il faut prendre en compte le fait que la population n’est pas encore familiarisée avec ces notions d’incertitudes et de probabilité. Tout un travail d’information, aujourd’hui complètement inexistant, reste à faire.

Pour améliorer l’efficience du système de santé sans rationnement, il faut aussi revoir la prise en charge des maladies chroniques. Nous avons déjà rappelé que 20% de la population consomme 80% des ressources et que leur prise en charge n’est probablement pas optimale. Nous reviendrons sur cet aspect de l’économie sanitaire dans un prochain article.

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Discussion

  • En ce qui concerne le statines, la question n’est pas de savoir si elles font baisser le cholestérol. Non. A ce sujet tout le monde est d’accord, les statines sont efficaces. Mais la vraie question c’est de savoir s’il faut absolument faire baisser le taux de cholestérol. Les études vraiment indépendantes semblent montrer que l’augmentation de la consommation des statines n’a guère d’incidence sur la survenance de pathologies cardiaques. Dans ce cas, ce n’est même plus la gestion des risques dont il s’agit, mais juste un cadeau fait au producteur des statines…

  • Tant que le système économique sera placé avant la pratique de l’art médical, toutes les démarches pour diminuer les coûts des assurances-maladie seront limitées voir inutiles et peut-être même plus coûteuses.

    Alors que le patient est un, on voit toutes les tentacules pour essayer de réduire les coûts, souvent très approximatives, voire planant au-dessus de la réalité.

    L’énorme décalage se voit déjà quand les assurances-maladie demandent de pouvoir choisir les médecins dont ils gèrent le remboursement des prestations. Selon quels critères? Evidemment selon le critère de leurs statistiques des coûts, tout en se disculpant que leurs formations d’économistes ou de juristes ne leur permettent pas d’évaluer l’efficacité des prestations. Ainsi donc, alors qu’on parle de santé, on confond la santé des humains avec la santé des finances…

    De leurs côtés, “les cantons souhaitent limiter le nombres des médecins installés.” Souhait bien pieux! Au fait, c’est qui les cantons? Il s’agit de différents services dont les fonctionnaires détiennent chacun un fragment du tout. Et chacun y va de sa suggestion!

    D’un côté, on déplore le manque de médecins généralistes et on en fait venir de l’étranger. De l’autre, on forme des spécialistes étrangers qui auront le droit de s’installer par la suite.

    “Des études démontrent que 30% des prestations sont inutiles.” Ce qui serait utile c’est d’étudier pourquoi le médecin prescrit de la sorte. Plus loin, il est bien écrit que le ” processus nécessite de plus des connaissances particulières qui ne sont pas toujours enseignées à la faculté ou lors des stages en hôpital,”

    Alors pourquoi un tel hiatus entre ce qui est enseigné et ce qui est appliqué hors de l’hôpital? Je me souviens avoir entendu un médecin de village dire qu’il avait dû tout réapprendre quand il s’était installé, tant ce qu’on lui avait enseigné était loin de la pratique ambulatoire. De plus, les problèmes de santé n’apparaissent pas abruptement la plupart du temps, surtout chez les adultes. Il vaudrait la peine d’apprendre à observer les premiers signaux de déséquilibre du corps. Il s’avère plus facile de les corriger à ce moment-là plutôt que d’attendre qu’ils se densifient et se matérialisent dans les tissus organiques en développant les fameuses maladies chroniques qui coûtent si cher.

    Au lieu de rendre attentifs à ces signaux les praticiens comme les patients, on préfère vouloir “familiariser la population avec ces notions d’incertitudes et de probabilité.” De plus, il est fait allusion à: “Tout un travail d’information, aujourd’hui complètement inexistant.” Ainsi donc, on veut conditionner mentalement le patient plutôt que de développer sa réceptivité à être plus proche de ce qui se manifeste en lui. Et pourtant, l’être humain a un système sensoriel et sentient qui ne demande qu’à délivrer ses potentiels…

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