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Il n’y a pas que le TarMed pour maîtriser le coût de la santé

La compensation des risques pour lutter contre leur sélection dans l’assurance-maladie

Photo Jeasleen Kaur
Photo Jeasleen Kaur (licence CC)

Après des années de négociations infructueuses entre les partenaires, le Conseil fédéral impose, comme il en a le droit, des modifications du tarif unifié des prestations médicales ambulatoires connu sous le nom de TarMed. Il devrait en résulter une diminution de 450 millions de francs, soit 1,6% de la facture totale de l’assurance-maladie qui atteint les 27,8 milliards.

Une baisse certes bonne à prendre, sauf que les caisses prédisent déjà que cette mesure n’empêchera pas une augmentation des primes pour 2018, dont l’annonce est attendue pour cet automne.

Une nouvelle fois, les assurés se verront donc proposer de changer de caisse maladie en vue de diminuer leur charge financière. En effet, les primes ne sont pas uniformes. A Genève par exemple, elles vont pour l’année en cours de 437 à 769 francs par mois selon le choix de l’assurance pour la même couverture (franchise de 300 francs, sans assurance accidents) et la même catégorie d’assurés (adultes dès 26 ans). Comment est-ce possible?

Les primes sont utilisées à 95% pour le paiement des prestations, le reste couvre les frais administratifs et tous les autres coûts d’exploitation. Il est vrai que certains assureurs ont calculé le montant de la prime sans tenir compte des coûts variant d’un canton à l’autre. Cette procédure simplifiée peut évidemment provoquer des distorsions, mais pas au point d’expliquer les différences observées.

Sélection des risques

Il faut savoir aussi que les assureurs doivent fixer les primes 2018 en août 2017, ce qui les oblige parfois à fixer des montants qui finalement s’avéreront trop élevés. Cette erreur momentanée n’a pas d’importance à moyen terme, puisque les caisses maladie n’ont pas l’autorisation de faire de bénéfice et doivent affecter un éventuel excédent à la réduction du montant des primes de l’année suivante.

Au total donc, la prime reflète essentiellement les coûts payés par l’assureur.

Or comme on le sait, 20% de la population consomment 80% des ressources de l’assurance-maladie. Si une caisse parvient à éviter les patients malades, elle peut facilement offrir des primes relativement basses. Ce faisant, elle pratique ce qu’on appelle la «sélection des risques». Légalement, les caisses n’ont pas le droit de refuser d’assurer un patient, ce qui en réalité ne devrait jamais arriver… sauf que certaines caisses ont bel et bien moins de malades que d’autres.

Compensation financière des risques

Pour éviter la chasse aux bons risques et rétablir une égalité entre assureurs, le législateur a mis en place un mécanisme de «compensation des risques entre les caisses». On a divisé la population d’après le sexe et en 16 classes d’âge. Pour chacune des 32 catégories ainsi définies, l’administration cantonale compétente peut établir le coût moyen dans son territoire. Les caisses maladie qui ont une proportion de patients «bon marché» supérieure à la moyenne doivent verser de l’argent aux caisses qui assument des patients plus coûteux.

Ce système, en vigueur depuis plusieurs années, n’a pas permis d’éviter la chasse aux bons risques, car il ne tient pas compte de la morbidité des assurés – en d’autres termes de la proportion de malades parmi eux. Ainsi, les écarts de primes pratiquées par les assureurs s’expliquent par une composition disparate de leur portefeuille d’assurés: certaines caisses ont davantage de patients malades pour lesquels ils ne bénéficient d’aucun versement au titre de la compensation des risques. Nous connaissons tous des personnes âgées en très bonne santé et des jeunes au contraire gravement malades.

Afin d’affiner encore les comparaisons, la loi a pris en compte progressivement la catégorie des «patients hospitalisés l’année précédente» et le «coût global des médicaments». Dès l’an prochain ou en 2019, la loi comprendra en outre les PCG («pharmaceutical cost groups») qui classent les patients en 22 catégories définies d’après la prise de certains médicaments.

Ce modèle introduit clairement la notion de morbidité (et donc de coût) dans la compensation des risques actuellement en vigueur. Du coup, les caisses maladie qui ont pendant des années pu éviter les patients malades et offrir des primes relativement avantageuses devront payer des fortunes aux autres caisses et donc augmenter massivement leurs primes.

Nivellement des primes

Cette obligation nouvelle va générer un nivellement des primes. Dans ces conditions, s’ils veulent pouvoir offrir des primes réduites, les assureurs devront trouver un moyen qui leur permette de mieux prendre en charge les patients malades. En effet, ils ont l’obligation de rembourser les prestations figurant dans le «panier de soins» défini par la loi sur l’assurance-maladie (art. 25-34).

Si elles font leurs preuves, les réformes législatives introduites récemment pourraient donc supprimer les différences entre les montants des primes et représenter une forte incitation à l’amélioration du système de santé et au renforcement de son efficacité.

En disant non à la caisse unique en septembre 2014, le peuple a manifesté son opposition à une étatisation de l’assurance-maladie. Cette votation, rappelons-le, a suivi de près la décision tendant à une amélioration sensible de la compensation des risques, finalement entrée en vigueur au 1er janvier 2017. On peut espérer que ces deux options aux visées concordantes pourront ensemble obliger les assureurs et autres professionnels concernés à s’intéresser davantage aux patients et à leur prise en charge.

Les pistes prometteuses ne manquent pas, à commencer par la lutte contre les prestations inutiles et par une prise en charge globale des patients complexes, à l’inverse de la fragmentation du système de santé dont ces derniers sont trop souvent victimes.

L’utile mesure technique mise en œuvre par la compensation des risques doit se prolonger par une prise en compte de réalités moins contrôlables, mais correspondant mieux à la pratique d’une médecine vraiment humaine.

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Discussion

  • Merci pour l’éclaircissement de la dynamique financière de la gestion prévue des coûts des prestations médicales. (Je me refuse toujours à parler des coûts de la santé vu que ceux-ci dépendent de maints autres facteurs.)

    Je reprends les termes de la fin de votre article : ” la pratique d’une médecine vraiment humaine.”
    Qui s’en occupe réellement? Qui définit actuellement ce qu’est une médecine vraiment humaine?
    Hier, une juriste et docteure de philosophie me déclarait très fermement que l’être humain est un être strictement biologique. Ainsi donc, la médecine actuelle répond très bien à cette définition, elle dont les recherches et les applications s’appuient surtout sur la biologie.

    Alors, va-t-on inclure l’âme et l’esprit dans une pratique vraiment humaine? Qui va s’en charger et surtout qui va réellement intégrer les différentes dimensions pour en faire un tout?

    Vous écrivez que les malades chroniques sont complexes. Je dirais plutôt que l’être humain en soi est complexe, autant qu’un micro-univers.

    L’erreur de la médecine technique actuelle est de chercher à attribuer à un ensemble de symptômes un diagnostic qui impose un protocole. En réduisant ainsi la définition du déséquilibre de l’organisme, il est évident que bien des éléments non déterminés par les analyses seront mis de côté et s’aggraveront au fil du temps, ce qui, effectivement, conduit à la chronicité, donc à la complexité des traitements.
    Les coûts actuels sont bien la conséquence de toute une façon de concevoir la médecine. Par conséquent, si on veut la rendre moins coûteuse, il faut revoir d’urgence la façon de la considérer. D’urgence vu que la situation économique s’avère débordante!

    • 1.1
      Marc-André Raetzo

      Je vous remercie pour votre commentaire. Je suis totalement d’accord avec vous. L’organisation et le financement de notre système de santé est actuellement uniquement basé sur des considérations médico-techniques.

      Je vous laisse le soin de voir dans un prochain article sur les patients complexes à paraître prochainement quel est mon point de vue à ce sujet.

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