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Efficience et qualité, les deux défis de la politique sanitaire

Agir pour abaisser les coûts tout en améliorant la qualité des soins est possible

Photo Paul Jenkins
Photo Paul Jenkins (licence CC)

A deux reprises, le souverain a sèchement rejeté l’idée d’une caisse maladie unique. Mais de nombreux chantiers restent ouverts dont la réalisation devrait redonner des couleurs à un patient – le système de santé – qui n’est pas dans sa meilleure forme.

Avec ou sans primes proportionnelles au revenu, les assurés ne veulent rien savoir d’une caisse unique. Ils l’ont clairement notifié en 2007 et 2014. Ces résultats traduisent-ils pour autant un attachement au principe de la concurrence? Rien n’est moins sûr quand on sait que la population reste largement opposée à ce que les caisses disposent de la liberté de contracter avec les prestataires de soins, une revendication que la droite aimerait voir concrétisée. De cette mise en concurrence des soignants, on peut craindre une pression sur le coût des soins au détriment de la qualité.

En réalité, la concurrence n’a que peu de place dans un système fortement contrôlé par l’Etat. L’assurance-maladie est obligatoire et les assurés n’ont le choix qu’entre des caisses obligées de rembourser les prestations figurant dans un catalogue et à des prix fixés par l’Etat. Et l’amélioration de la compensation des risques a sérieusement réduit le racolage des assurés jeunes et en bonne santé auquel se sont longtemps livrées les assurances. Seuls les prestataires de soins, rémunérés à l’acte, disposent d’une marge de liberté leur offrant la possibilité d’améliorer leur revenu, un mécanisme qui ne garantit pas pour autant la qualité de leur travail et n’incite pas à minimiser les coûts.

Si la Suisse se trouve dans le peloton de tête en matière de dépenses de santé (11% du PIB), elle n’obtient qu’une note moyenne pour la qualité des soins.

Son réseau hospitalier est certes le plus dense du monde, mais c’est un point faible plutôt qu’un atout. En effet, trop d’établissements ne bénéficient pas d’une pratique opératoire suffisante pour garantir une qualité optimale. Selon l’Office fédéral de la santé publique, environ 2’500 patients meurent chaque année dans un hôpital et 120’000 personnes souffrent de maux à la suite d’erreurs de traitement qui auraient pu être évitées. Les cantons peuvent imposer un nombre minimum d’interventions pour qu’un établissement figure sur la liste des hôpitaux remboursés par l’assurance de base. Seuls quelques-uns ont fait usage de cette compétence. En matière de planification – concentration et spécialisation –, les cantons n’ont pas fait leur travail. Ils se heurtent à l’opposition des établissements… et de la population qui croit à tort que la proximité d’un hôpital constitue une garantie de sécurité sanitaire. Par ailleurs, la fréquence des opérations chirurgicales varie fortement d’un canton à l’autre. Elle est fortement corrélée avec la densité de médecins et de lits hospitaliers.

Le système de répartition des coûts entre les cantons et les caisses maladie génère des comportements économiquement aberrants. Par exemple, l’opération du ménisque peut selon les spécialistes se pratiquer dans la plupart des cas en ambulatoire. Or l’hospitalisation intervient dans deux tiers de ces interventions. Une pratique qui ne scandalise ni les hôpitaux ni les praticiens, et encore moins les caisses. En effet ces dernières, en cas d’hospitalisation, ne paient que la moitié de la facture, le canton se chargeant de l’autre moitié, alors qu’elles déboursent plein tarif pour une intervention ambulatoire. Une pratique qui représente un surcoût annuel de 40 millions de francs pour les assurés et les contribuables.

La liste est longue des interventions nécessaires pour tout à la fois faire baisser le coût des soins et améliorer leur qualité: examen critique de la liste des médicaments remboursés qui sont loin d’être tous efficaces, prix trop élevés, chasse aux traitements multiples non coordonnés notamment.

En janvier 2013, le Conseil fédéral a adopté une stratégie globale dite Santé 2020. Les 36 mesures annoncées devraient contribuer à améliorer un système de santé coûteux et perfectible. Pour y parvenir, le gouvernement compte sur la collaboration des cantons, des prestataires, des assurances et des patients. Une collaboration qui jusqu’à présent n’a guère fonctionné, les différents acteurs étant plus préoccupés par leurs intérêts que par la santé publique.

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