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Des caisses maladie au service des assurés

Le législateur attendait beaucoup de la concurrence entre les caisses d’assurance maladie. L’expérience a clairement échoué: place aux propositions de réforme

Photo don.lee
Photo de don.lee (licence CC)

A chaque échéance annuelle, les assurés comparent le niveau des primes des caisses et choisissent l’offre la plus intéressante. Voilà pour le modèle rêvé d’une concurrence qui devait contribuer à freiner la hausse des coûts de la santé.

Mais le modèle n’a pas eu de prise sur la réalité. Car pour que la concurrence fonctionne, il faut un marché. Or ce marché n’existe pas: le catalogue des prestations est imposé réglementairement, les caisses ne peuvent choisir librement les prestataires et leur situation financière dépend pour l’essentiel du profil de leurs assurés (âge, état de santé notamment).

Les caisses peuvent tout au plus se distinguer par la qualité de leur gestion. Dans ces conditions, la concurrence ne peut prendre que des formes douteuses et inadmissibles dès lors qu’il s’agit d’une assurance sociale: chasse aux bons risques par la création de sous-marques dédiées aux jeunes assurés et un marketing agressif, résistance passive face aux demandes d’adhésion de personnes atteintes dans leur santé, constitution de réserves exagérées, à l’occasion transfert de ces réserves d’un canton à l’autre pour éviter des hausses de primes trop brutales, menace de majoration des primes de l’assurance complémentaire en cas de résiliation de l’assurance de base.

De sociétés de mutualité aux origines religieuses, syndicales ou locales et étroitement contrôlées par leurs membres qu’elles étaient autrefois, les caisses maladie sont devenues une véritable industrie, dirigée par des patrons grassement payés et qui, pour défendre ses intérêts, dispose d’un lobby parlementaire efficace. Elles sont actives simultanément dans l’assurance obligatoire de base et dans les assurances complémentaires, deux secteurs qui devraient en principe être clairement séparés. L’absence de transparence dans la présentation des comptes et la gestion administrative nuit cependant à cette indispensable séparation entre l’assurance sociale obligatoire et l’assurance privée. Elle fait naître des soupçons sur la justification des augmentations de primes.

Depuis plusieurs années, des interventions parlementaires ont dénoncé sans réel succès ces dysfonctionnements. Voilà qui explique le lancement simultané de deux initiatives populaires.

La première, issue du milieu médical, vise précisément à exclure de l’assurance complémentaire les caisses actives dans l’assurance de base. Dans son récent ouvrage Soigner l’assurance maladie! (DP 1898), Pierre-Yves Maillard, président de la Conférence des directeurs cantonaux de la santé, suggère un autre mode de dissociation. Des caisse publiques décentralisées seraient chargées d’encaisser les primes – identiques pour chaque zone – à charge des caisses existantes d’effectuer le travail d’affiliation, de contrôle et de paiement des factures contre une rémunération forfaitaire par assuré. Des caisses qui ne se livreraient plus une concurrence trop souvent déloyale sur le montant des primes, mais sur la qualité de leur service et sur les assurances complémentaires qu’elles pourraient continuer d’offrir.

Seconde initiative, une large coalition regroupant, autour du parti socialiste, les verts et des associations de consommateurs, d’assurés et de patients fait un pas de plus en confiant l’assurance de base à une caisse publique nationale, dont les agences cantonales fixent et encaissent les primes et remboursent les factures. Après son cinglant échec de 2007, le PSS a sagement renoncé à des primes fixées selon le revenu.

La gauche n’est plus seule à dénoncer les incohérences du système actuel. Franz Steinegger, ancien président du parti radical suisse, a le premier préconisé d’adopter pour l’assurance maladie obligatoire le modèle de la Suva, la caisse publique d’assurance des accidents professionnels qu’il préside. Et depuis plusieurs mois, les directeurs de la santé des cantons de la Suisse orientale étudient la possibilité d’une caisse publique unique régionale.

Certes aucune de ces solutions ne contribuerait à faire baisser les primes de manière substantielle. Les initiants l’admettent. La suppression des coûts liés à la publicité, aux changements annuels de caisse par les assurés, à la constitution abusive de réserves et aux coquettes indemnités versées aux administrateurs et dirigeants de caisses permettrait une réduction des primes de l’ordre de 2,5% seulement. Mais l’assurance maladie sociale y gagnerait en transparence et se verrait débarrassée des conflits d’intérêts qui en pervertissent la vocation.

De son côté, le Conseil fédéral propose de créer une autorité de surveillance chargée de fixer les primes et de contrôler la pertinence des réserves accumulées par les caisses. L’idée apparaît comme une tentative de sauver les caisses par une couche supplémentaire de bureaucratie. Elle confirme surtout les critiques nombreuses et récurrentes à l’égard du contrôle insuffisant exercé jusqu’à présent par l’administration fédérale.

Au vu du large front qui se dessine, une réforme substantielle de l’organisation de l’assurance maladie paraît aujourd’hui politiquement possible. A condition que puisse se dégager un compromis qui tienne compte du rôle des cantons et de la nécessaire proximité avec leur caisse à laquelle aspirent les assurés.

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