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Assurance maladie: Une concurrence déloyale

Visana qui lâche 100 000 assurés ; voilà un geste qui donne à réfléchir sur le fonctionnement de la LAMal. Mais qu’en est-il
du fonds de compensation destiné à indemniser les caisses présentant un taux élevé de mauvais risques ?

Visana, la troisième caisse maladie du pays, renonce à proposer l’assurance de base dans huit cantons. Elle largue ainsi plus de 100 000 assurés. Ce coup d’éclat montre à l’évidence que le système de compensation des risques prévu par la loi n’est pas adéquat.
La nouvelle loi sur l’assurance maladie (LAMal) a introduit l’assurance de base obligatoire. Ë cette obligation correspond le droit de s’assurer dans la caisse de son choix pour une prime identique, quels que soient l’âge, le sexe et l’état de santé du candidat. Mais pour éviter que certaines caisses se trouvent pénalisées par un taux élevé de mauvais risques, la LAMal a institué un mécanisme de compensation. Les caisses présentant une structure de risques plus favorable que la moyenne versent une contribution dont bénéficient les caisses moins bien loties. L’âge et le sexe des assurés constituent les critères déterminants de cette compensation.

Un mécanisme de compensation inefficace

Ainsi en 1997, soixante caisses ont versé 532 millions de francs dont on bénéficié soixante-neuf de leurs concurrentes. Comparée au total des primes encaissées Ð 13,1 milliards de francs Ð, cette somme paraît faible.
Le comportement de nombre de caisses ÐÊVisana n’est pas seule en cause Ð démontre que ce mécanisme ne fonctionne pas. Si la compensation était vraiment équitable, on ne verrait pas des caisses attirer les bons risques et chercher à se débarrasser des assurés âgés et en mauvaise santé. Ni des caisses ployer sous la charge d’une structure de risques défavorable, les obligeant à augmenter fortement leurs primes, ce qui conduit à un exode des assurés en bonne santé. Un véritable cercle vicieux.
En effet, il apparaît que les critères de l’âge et du sexe ne suffisent pas à égaliser les risques entre les caisses. Ni l’un ni l’autre ne détermine un coût spécifique de la santé. Statistiquement, les femmes mariées coûtent plus cher que les célibataires du même âge et les assurés âgés de la campagne recourent moins au médecin et aux médicaments que leurs contemporains des villes.
L’amélioration du système n’est pas chose facile car une compensation trop généreuse, fondée par exemple sur le coût réel de chaque assuré, n’inciterait plus les caisses à pratiquer une gestion rigoureuse. Plusieurs solutions ont été évoquées : couvrir les risques particulièrement coûteux, comme les dialyses et les transplantations d’organes, par un fonds spécial alimenté par toutes les caisses ; ou créer une caisse unique pour les personnes très âgées, financée par le budget fédéral.
Le temps presse, car la sélection des bons risques pratiquée par les caisses contredit la logique de la LAMal. De la concurrence entre les caisses, le législateur attendait un effet modérateur sur les primes grâce à une gestion efficace de l’assurance maladie et non pas à travers une chasse effrénée aux assurés jeunes et en bonne santé. jd

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