Assurance maladie: pas de solution sans un réglage fin du système de santé

Médecins et cantons d’une part, assurances de l’autre… C’est une négociation d’ensemble qui est nécessaire

Jean-Daniel Delley
25 août 2008
DP 1790
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Assurance-maladie (LAMal, LCA)

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Santé

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Institué en 2002, le gel des autorisations de pratiquer ne devait durer que trois ans. Le temps pour le parlement d’introduire un élément de concurrence dans le système de santé, la liberté laissée aux assurances de travailler avec les prestataires de leur choix, donc de ne pas rembourser les prestations des autres. Mais voilà, les députés, confrontés à l’opposition résolue des médecins et des cantons, n’ont pas trouvé une solution susceptible d’agréer à une majorité parlementaire et populaire. Le gel des autorisations de pratiquer a donc été reconduit à deux reprises.

Cette mesure n’a pas empêché le nombre des médecins privés de croître de 14% entre 2002 et 2006, les cantons pouvant autoriser l’installation de nouveaux thérapeutes en cas de besoin. Une croissance également observée dans la pratique ambulatoire des hôpitaux. Pourtant la Fédération des médecins suisses (FMH) dénonce une pénurie de généralistes qui va s’aggraver encore. Dans le même temps, les facultés de médecine refusent la moitié des jeunes qui désirent entreprendre des études médicales. Et un tiers des candidats retenus ne terminent pas leur formation. Belle incohérence!

Actuellement la guerre de tranchées semble laisser place à une guerre de mouvement et les solutions simplistes – caisse unique ou concurrence – ont perdu toute crédibilité. Médecins et directeurs cantonaux de la santé proposent un nouveau modèle, tout comme d’ailleurs les assureurs. Le premier modèle attribue aux cantons la compétence de définir le besoin en médecine ambulatoire privée et hospitalière. Si le nombre de praticiens dépasse sensiblement ce besoin, les autorités cantonales peuvent refuser de nouvelles autorisations de pratiquer. Le modèle comporte deux faiblesses dues à une conception étroite du fédéralisme. D’une part les cantons n’ont pas l’obligation de procéder à cette planification. D’autre part cette dernière s’applique dans le cadre des frontières cantonales qui ne collent pas toujours aux régions médicales: un médecin bâlois, par exemple, traite des patients résidant hors du canton-ville.

Les assurances, qui rêvent de piloter la régulation de l’offre de soins, rejettent catégoriquement ce modèle. Mais, échaudées par leur sévère défaite en juin dernier (DP 1772), elles modèrent leurs exigences. Contre la levée du gel des autorisations de pratiquer, elles préconisent un double système. Pour les assurés qui tiennent au libre choix de leur médecin, l’assurance de base actuelle, c’est-à-dire l’obligation pour les caisses de contracter avec tous les soignants autorisés. Pour ceux qui acceptent de se faire soigner par des médecins choisis par et sous contrat avec les assureurs, une réduction de la participation aux coûts.

Pour sortir de l’impasse actuelle, le parlement doit tout d’abord se débarrasser de l’illusion qu’une concurrence accrue améliorerait l’efficacité et l’efficience du système de santé. Ce système, largement contrôlé par l’Etat (assurance obligatoire, catalogue des prestations remboursables, tarifs, autorisation de pratiquer notamment), n’offre que peu de similitude avec un marché. La liberté de contracter revendiquée par les assureurs conduirait à une main mise de ces derniers sur le système, avec le risque d’une concurrence limitée aux coûts, au détriment de la qualité des soins. Le parlement doit ensuite comprendre qu’une solution viable n’émergera qu’au bout d’une négociation impliquant tous les acteurs concernés et dont l’initiative devrait venir de l’exécutif: Pascal Couchepin doit cesser d’esquiver ses responsabilités.

Le projet commun des médecins et des cantons ne constitue qu’un premier pas. Aux caisses de s’asseoir maintenant à la table de négociation. Promouvoir la médecine de réseau – le managed care – certes, mais d’abord pour améliorer la qualité des soins et traquer la surconsommation médicale, plutôt que pour exercer une pression d’abord financière sur les prestataires. Quant au contrôle de qualité, la loi sur l’assurance maladie le permet déjà. Est-il appliqué avec rigueur?

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Marie-France de Meuron says:

27 août 2008 à 20 h 12 min

Le réglage fin a peut-être fait son temps.

Depuis quelques bonnes années, les autorités modifient les activités des prestataires de soins et diverses prestations en cherchant à limer progressivement tout ce qui se présente en périphérie, un peu comme on mange la soupe en prenant des cuillerées sur les bords parce que moins brûlantes.

Ce limage a commencé par les physiothérapeutes et les 5 médecines introduites par Mme Dreifuss puis retirées par M. Couchepin. Au passage, élimination de bons petits remèdes qui ne coûtaient pas cher mais qui font partie d’un système non maîtrisable parles grands dirigeants.

Puis une limitation des séances de psychothérapies et des soins en EMS. Dernière cruauté: les laboratoires du praticien; il s’agit vraiment d’une cruauté car c’est amputer les médecins d’outils indispensables à une pratique qui a fait ses preuves.

Toutes ces décisions sont prises à base de calculs sans tenir compte de leurs valeurs thérapeutiques.

Il est temps de ne plus parler des coûts de la santé quand il est question du coût des soins financés par l’assurance de base. Les coûts des soins dépendent en fait

a) des coûts de l’assurance de base

b) des coûts des assurances complémentaires

c)des participations des assurés

d) de tout ce que le patient paie spontanément de sa poche.

Je propose donc de parler des coûts des soins et non pas des coûts de la santé.

La santé est un bien combien plus important que ce qui résulte des décisions de nos dirigeants.

Tout récemment, ils ont défini le but de la promotion en soulignant particulièrement la capacité
fonctionnelle de la population et la productivité du système économique.
De telles déclarations démontrent bien la préoccupation de notre gouvernement: la santé économique doit primer sur tout.

Or, la santé, c’est bien autre chose. L’OMS l’a clairement définie en déclarant: «La santé estun état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité» Cette définition implique que tous les besoins fondamentaux de la personne soient satisfaits, qu’ils soient affectifs, sanitaires, nutritionnels, sociaux ou culturels et du stade de l’embryon, voire des gamétes à celui de la personne âgée. (Wikipédia).

Que ce soit santésuisse ou le Conseil fédéral, aucun n’est en mesure d’apporter les éléments nécessaires à la santé, Ils ne savent effectivement que soigner les coûts. Il est donc temps de créer une fédération des thérapeutes, médecins ou non, afin de mettre ensemble nos moyens pourtendre à la définition de l’OMS et offrir à nos patients une réponse à leurs besoins de santé plutôt que des offres de primes plus ou moins onéreuses.

Dr Marie-France de Meuron

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Marc Diserens says:

3 septembre 2008 à 22 h 15 min

Bravo à Jean-Daniel Delley bien connu pour la finesse de ses appréciations; je partage complètement son analyse.

Ce qui me fait réagir, c’est la lecture du point de vue énoncé par Mme de Meuron au sujet de l’article de J.-D. Delley: ce dernier en appelle aux assureurs pour qu’ils rejoignent la table autour de laquelle cantons et médecins se sont réunis. L’auteur aurait pu également souhaité que d’autres les rejoignent aussi: représentants du corps infirmiers, des organisations de patients, pour n’en citer que deux. A cela, Mme de Meuron répond en substance qu’il est grand temps que les médecins et autres prestataires se regroupent en une « fédération des thérapeutes » d’où nous viendra le secours et l’avenir radieux du système de santé!

Le problème est bien là: tant qu’une des parties du système de santé voudra imposer aux autres sa propre vision des réformes à entreprendre, nous resterons dans l’impasse. Dans ce champ de tensions où de multiples acteurs interagissent en fonction de leur logique et de leurs intérêts, où la démographie, le tableau épidémiologique, les progrès de l’industrie bio-médicale évoluent constamment, seule la concertation permanente peut conduire à des changements acceptables pour toutes les parties.

André Contandriopoulos, professeur à l’Université de Montréal et spécialiste des systèmes de santé, identifie quatre logiques au-moins dont la confrontation permanente conditionne la gouvernance et l’évolution du système: la logique professionnelle (celle que veut nous imposer Mme de Meuron), la logique de marché (celle que P. Couchepin , les assureurs et les cliniques privées souhaiteraient pour nous tous), la logique technocratique (qui relève essentiellement des administrations sanitaires) et la logique démocratique (qui s’incarne dans nos parlements par ex.). Les tentatives d’enfermement du système dans l’une ou l’autre de ces logiques conduirait au désastre. A bon entendeur!

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