Caisses maladie, la logique unificatrice du système

Pascal Couchepin, dans son combat contre l’initiative pour une caisse unique, s’obstine à faire l’éloge de la concurrence, où chaque acteur économique peut et doit faire mieux que l’autre.

Pourtant le marché de la santé ne correspond en aucune façon au marché des libres entreprises. Il est pour une bonne part administré. Le même Couchepin ne craint pas d’ailleurs, dans la même interview, de faire l’éloge de la concurrence et de se vanter de l’efficacité de ses propres interventions, par exemple sur le prix des médicaments. Il est pour la libre concurrence tempérée par l’interventionnisme éclairé, le sien.

Une particularité de la LAMal mérite attention bien qu’elle soit peu commentée. Toute caisse doit accepter n’importe quel assuré présentant dans les délais prescrits sa demande d’affiliation. Cette contrainte peut avoir des effets non désirés. Des caisses aux tarifs avantageux attirent des cas considérés comme lourds. Certes, elles s’efforcent, par une publicité coûteuse, d’attirer une clientèle jeune et de décourager, par des procédés bureaucratiques, une clientèle âgée. Il n’en demeure pas moins que l’obligation d’accepter tout assuré peut alourdir la structure de leur clientèle. C’est la raison pour laquelle le législateur a prévu la compensation des risques. Les caisses structurellement alourdies reçoivent un dédommagement qui allège leur surcharge. C’est une sorte de péréquation. Mais comment la mesurer ? L’outil utilisé est grossier. Il tient compte de l’âge et du sexe. Une vraie compensation exigerait des indicateurs plus performants. Certains modèles ont été étudiés. Il a été proposé, sous réserve d’une stricte protection des données personnelles, d’utiliser statistiquement le nombre d’hospitalisations ou le recours constant à certains médicaments. La commission du Conseil des Etats en a même discuté de manière assez approfondie.

Ce qui importe ici, ce n’est pas le choix du modèle, mais la logique du système. La multiplicité des caisses ne peut masquer le fait qu’il n’y a en réalité qu’un seul patient, la totalité de la population résidente, ce qui résulte du caractère obligatoire de l’assurance. La compensation des risques exprime cette mutualité générale. La logique du système, ce n’est donc pas la concurrence, mais la solidarité renforcée et unificatrice.