Le financement problématique de la caisse unique

La première règle est celle du désenchantement. Il faut être sans illusion. Il n’y a pas de recette, pas de formule qui permette de stopper l’augmentation des coûts de la santé. Elle se poursuivra en raison de la démographie et de l’évolution de la médecine, et la hausse sera probablement plus rapide que celle des revenus. Le reconnaître, c’est désidéologiser le débat, le rendre utile, rechercher des convergences concrètes.

Les problèmes posés par l’initiative sont ceux de l’organisation, de la concurrence entre les caisses et celui du financement. Quelques remarques sur le financement – la tromperie de la pseudo-concurrence, en fait une chasse aux bons risques, devant être traité pour lui-même.

La capacité économique.
Comment tenir compte dans le calcul des primes de la capacité économique de l’assuré ? Pascal Couchepin, pour torpiller l’initiative, en donnait une interprétation littérale. Il faut réunir vingt milliards, ce qui correspond à la totalité des primes encaissées par toutes les assurances. C’est trois fois ce que rapporte l’impôt fédéral direct. Dites aux citoyens qu’ils auront à payer en primes l’équivalent de trois fois leur impôt fédéral et la cause sera entendue. Cet argument simpliste présuppose que la Confédération et les cantons qui subventionnent le paiement des primes des assurés les plus modestes n’interviendraient plus et que la totalité de l’effort social serait supporté directement par l’ensemble des assurés. Hypothèse politiquement absurde et contraire à l’esprit de l’initiative.

En posant comme principe que les primes continueront à être prises en charge totalement ou partiellement par la collectivité pour les assurés les plus modestes, serait-il possible d’élargir cet effort de manière à soulager les couches inférieures de la classe moyenne ? Les propositions présentées par les initiants sont riches en enseignements. Précisons d’abord qu’elles ne reposent sur aucun texte légal et que l’initiative confie au Parlement la transposition par la loi du souci d’adapter les primes à la capacité économique de l’assuré. Il est prévu tout d’abord d’exonérer les enfants et les jeunes en formation. Mesure simple et d’application facile mais, à moins qu’elle ne soit soumise à des conditions de ressources, sans effet de redistribution évident. En revanche une augmentation mesurée des primes de la catégorie la plus aisée ne permet pas à elle seule de financer un allégement significatif de la contribution de la classe moyenne inférieure.

Les simulations démontrent que, dans le cadre du système actuel, il n’y a pas de solutions vraiment satisfaisantes. La redistribution totale entre les assurés charge le système de manière excessive et elle est politiquement invendable. De plus les transferts de la catégorie aisée à la classe moyenne sont inopérants sans l’apport de fonds publics extérieurs.

Le financement public
La conclusion évidente est que le cadre est trop étroit et que le financement public est insuffisant, ce que démontrent éloquemment les comparaisons internationales. Il exigerait un recours à la TVA. Et l’on retrouve le problème fondamental: celui des ressources affectées à notre sécurité sociale. La droite les refuse par peur des prélèvements obligatoires, et la gauche redoute de parler TVA quand bien même elle figure à son programme économique et européen.

Dans l’immédiat l’initiative pour une Caisse unique aide à prendre conscience du problème, le statu quo n’étant pas défendable.