Médicaments : Neuf et encore meilleur

La répartition des tâches paraît simple : aux fonds publics de soutenir
la recherche fondamentale, aux fonds privés de sponsoriser les essais
cliniques qui accompagnent la mise sur le marché d’un nouveau
médicament. Toutefois cette répartition souffre de lacunes connues :
maladies négligées car trop rares, maladies ignorées car les malades
intéressés sont sans ressources.

Malgr̩ cette limite, ce mod̬le garantit-il n̩anmoins aux patients Рet
assur̩s Рdes pays riches de recevoir les meilleurs m̩dicaments ?
Marcia Angell, ancienne éditrice en chef du prestigieux New England
Journal of Medicine en doute sérieusement. Les firmes pharmaceutiques,
dit-elle, détestent devoir comparer leur nouveau médicament avec les
traitements déjà présents. Elles préfèrent comparer le nouveau remède à
un placebo pour prouver ainsi qu’il a l’effet postulé ; ce dispositif
satisfait par ailleurs les exigences des agences de médicaments comme
la Food and Drug Administration américaine. Les chercheurs sponsorisés
jouent le jeu, ce qui permet aux nombreux médicaments «me-too»
(variantes infimes de médicaments existants) de prouver leur efficacité
face au placebo ; le marketing ensuite fait le reste.

Faisant exception à la répartition des tâches, le National Institutes of Health américain (l’équivalent de notre Fonds national, pour la
recherche médicale) avait entrepris une étude clinique massive, nommée
ALLHAT, durant huit ans, impliquant 42 000 patients et 600 cliniques et
hôpitaux, afin de comparer entre eux quatre types de traitements contre
l’hypertension. A la grande surprise des scientifiques, c’est le
médicament le plus ancien, présent sur le marché depuis cinquante ans
qui se révèle être le plus efficace. C’est aussi le plus économique,
son coût annuel est vingt fois inférieur à celui du médicament le plus
récent. L’hypertension est un problème majeur de nos populations
vieillissantes, les cas variés, les prescriptions nombreuses. Ce savoir
peut-il être intégré par les médecins dans leur pratique quotidienne ?
Une enquête menée deux ans après la publication des résultats montre
que le médicament le plus épinglé par l’étude ALLHAT en termes de prix
et d’effets secondaires a été prescrit à peine 30% de fois moins
qu’avant. L’effet est donc modeste ; le succès des études comparatives
dépend directement de la publicité qu’on peut leur faire. Par exemple
une étude publique massive sur le traitement hormonal de la ménopause a
entraîné une baisse de deux tiers de la prescription ; la publication
qui indiquait comme effet secondaire une augmentation du cancer du sein
auprès des femmes traitées avait été largement médiatisée. Ici, l’effet
est réduit car l’hypertension s’accompagne d’une foule d’autres
problèmes de santé et les prescriptions des médecins seront donc
forcément individualisées. Dans les pays comme le Royaume-Uni qui
bénéficient (ou qui souffrent) d’un système national de santé, des
agences officielles scannent la littérature scientifique pour aboutir à
des algorithmes de décision pour la prescription des médicaments. En
Suisse, le médecin décide-t-il ? Pour contrebalancer le bombardement
incessant de nouveaux médicaments, la Société suisse des pharmaciens a
instauré des «cercles de qualité» où médecins et pharmaciens mettent à
jour leurs connaissances sur l’efficacité et l’économicité des
médicaments les plus importants. C’est une piste. Mais le financement
public d’études cliniques, seule solution véritable, est désormais à
l’ordre du jour.   

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Marcia Angell, The truth about drug companies, Random House, 2004.

Liens

Etude ALLHAT

Publication de l’étude ALLHAT :

Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to
Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs
Diuretic; The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent
Heart Attack Trial (ALLHAT);

The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group  JAMA. 2002;288:2981-2997.

Le texte complet peut être obtenu (après inscription) sur le site du Journal of the american medical association

Sur les effets de l’étude ALLHAT auprès des prescripteurs

Peter C. Austin; Muhammad M. Mamdani; Karen Tu; Merrick Zwarenstein.
Changes in Prescribing Patterns Following Publication of the ALLHAT
Trial. JAMA, January 7, 2004; 291: 44 – 45, dont le texte complet peut
être obtenu de la même manière.

Sur l’utilisation de l’evidence based medicine dans le cas de l’hypertension dans un système national de santé (Royaume-Uni) :

National Collaborating Centre for Chronic Conditions.
Hypertension: management of hypertension in adults in primary care:
partial update. London: Royal College of Physicians, 2006. Le rapport
se trouve sur le site du NHS.

Les cercles de qualité mis en place par la société suisse des pharmaciens constituent une approche constructive de la médecine factuelle.