Santé : Qu’il est dur d’être factuel (evidence-based)!

Dans le canton de Vaud, écrit Simonetta Sommaruga, conseillère aux Etats (PS/BE), dans un postulat
récent adressé au Conseil fédéral, les coûts des prestations prescrites
par les médecins sont supérieurs de près de 50% aux coûts des
prestations prescrites par les médecins du canton de Saint-Gall. Les
cathétérismes cardiaques sont treize fois plus fréquents chez les
Vaudois qu’à Saint-Gall. A Genève et Bâle, 40% des adultes ont subi une
ablation des amygdales ; ils sont 25% dans les Grisons.

Ces variations effraient. Mais leur interprétation est difficile. Elles
cachent des pièges statistiques à cause des petits nombres (chiffres
cantonaux), des effets spécifiques d’un hôpital universitaire qui
draine les patients à la ronde.

L’incidence du cancer du sein en Suisse est élevée : il y a 5 000
nouveaux cas par an, soit un taux de 105 nouveaux cas pour 100 000
femmes (95 dans l’Union européenne). A lui seul, le cancer du sein
représente le tiers des cancers chez les femmes et reste la première
cause de mortalité parmi celles âgées de 45 à 55 ans. Environ une femme
sur dix en sera atteinte au cours de sa vie et près de 18 000 femmes en
Suisse vivent avec un cancer du sein.

Une stratégie de dépistage pour le détecter aux stades les plus
précoces s’impose donc. Mais en Suisse il n’y pas de stratégie
nationale de dépistage. Quelques cantons (Genève, Vaud et Valais par
exemple) appliquent un tel programme. Les taux de mammographie varient
de manière importante, du simple au double, entre la Suisse romande et
la Suisse centrale et orientale.

La signification incertaine des nombres

Or si l’intuition du dépistage est juste, l’interprétation est
délicate. Le taux de mammographie dans le canton de Saint-Gall est bas
(54% des femmes de la tranche d’âge 50-64). En conséquence, seuls 28%
des cancers du sein sont détectés à un stade précoce. A Genève, le taux
de mammographie frise le double (96%), et beaucoup de cancers sont
détectés à un stade précoce (42%). La mortalité due au cancer du sein -
parce qu’en fin de compte c’est cela qui compte – est de 25 pour 100
000 à Saint-Gall, et de 22 pour 100 000 à Genève. Le dépistage
sauverait ainsi des vies ? Ce n’est pas si simple. En Valais, les taux
de mammographie et de détection précoce sont similaires à ceux de
Genève (88% et 41%), alors que la mortalité est proche de Saint-Gall
(26 pour 100 000) !

L’évaluation des programmes de dépistage requiert d’excellentes bases
de données. Cela est difficile en Suisse où les registres des tumeurs
sont éparpillés, aux prises souvent avec un sous-financement chronique.
L’interprétation se complique également en raison des biais
statistiques. Par exemple, si la tumeur détectée est résistante au
traitement, un diagnostic précoce prolonge la survie de la personne,
mais il n’affecte pas la mortalité. Par contre, si la tumeur détectée
est peu agressive et ne cause donc pas la mort, le taux de survie est
«artificiellement» augmenté. En outre, la statistique ne distingue pas
l’augmentation réelle des cas d’un cancer de l’amélioration de la
détection.

Tout compte fait, notre système de santé, malgré ces hétérogénéités,
n’est pas intrinsèquement chaotique, mais le chemin vers une médecine
factuelle est encore long. Pour revenir au cancer du sein,
l’association faîtière Oncosuisse recommande la généralisation à tous
les cantons des programmes de dépistage, sous des conditions strictes,
avec un contrôle de qualité et un programme d’évaluation. ge