Santé: Médecins de famille et HMO

Depuis quelques années, de nouvelles formules de financement de la santé tendent à se substituer à l’assurance maladie traditionnelle, du moins pour les traitements ambulatoires. Elles sont aujourd’hui regroupées sous le terme emprunté à la langue suisse de « managed care ». Le point de la situation.
Les deux formules mises en avant sont celles des HMO et du modèle du médecin de famille. Un HMO est un groupe de médecins financés directement par les assurés ou par une prime versée par une caisse maladie. Les assurés s’engagent à consulter uniquement ce groupe de praticiens qui assume tous les risques financiers et qui fait éventuellement appel à des ressources extérieures, spécialistes, laboratoires ou hôpitaux. Cette formule permet de réduire les coûts pour l’assuré.
Le modèle du médecin de famille est un moyen beaucoup plus simple de parvenir à un abaissement des coûts. En échange d’une réduction de la prime, la caisse oblige l’assuré à consulter en premier lieu son médecin généraliste, sauf pour les urgences.
Les premiers HMO sont apparus en Suisse vers 1990. Ils ont été créés par des caisses maladie. Le seuil de rentabilité se situait autour de 4 000 assurés. Ils sont parvenus à couvrir leurs coûts en 3 à 4 ans. Les premiers systèmes reposant sur le « modèle du médecin de famille » ont surgi en 1994. Le nombre d’assurés adhérant à cette formule est aujourd’hui plus important que celui des participants aux HMO. Ë la fin de 1997, la part de marché couverte par ces deux formules représentait 6 % du total des assurés. Le modèle du médecin de famille a séduit 27 000 assurés à la fin 97 alors que 160 00 personnes ont adhéré à un HMO.
Si les HMO sont présents en Suisse romande, le modèle du médecin de famille se développe fortement en Suisse alémanique. jg

Source:
Stephan Hill, « Le managed care en Suisse », Bulletin 4/97, Atag Ernst & Young