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LAMal : Nouveau privilège pour les caisses d’assurance maladie

icone auteur icone calendrier 18 mars 2005 icone PDF DP 

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Outre la réduction des primes pour les familles, la révision de la LAMal que les Chambres adopteront en fin de session introduit une nouveauté très contestable : les assureurs vont désormais suspendre leurs prestations vis-à-vis des «mauvais payeurs». Cette innovation se concilie mal avec un principe fondamental que viennent de rappeler les juges de Lucerne : tout assuré a le droit de faire examiner les décisions des caisses maladie par une autorité judiciaire.

Les retards sanctionnés
Les Suisses ont beaucoup moins l’habitude de payer leurs factures rubis sur l’ongle qu’auparavant. Les primes d’assurance maladie n’échappent pas à la règle. Procéder au recouvrement forcé suppose des démarches longues et pas toujours couronnées de succès. Faisant suite à une revendication de longue date des assureurs, la révision de la LAMal introduit un moyen de pression supplémentaire. Désormais, la prise en charge des prestations des assurés en retard dans leurs obligations financières sera automatiquement suspendue (cf. encadré). Et les assurés ne pourront pas contourner cette sanction en changeant de caisse : la loi interdira désormais cette pratique que permettait la jurisprudence.
Premier constat : cela signifie concrètement que l’assuré qui ne paye pas ses primes ou ses participations aux frais échues devra sortir de sa poche les coûts liés à des prestations habituellement remboursées. Cette conséquence paraît introduire une brèche dans le caractère obligatoire de l’assurance maladie. Certes, le droit aux prestations est suspendu mais pas définitivement perdu : en pratique, l’assuré risque cependant fort de devoir renoncer à des traitements qu’il ne pourra pas payer.
Pascal Couchepin fait le pari que les cantons viendront en aide à ceux qui ne peuvent réellement pas nouer les deux bouts. Raisonnement sujet à caution : cette même révision met partiellement à charge des cantons les réductions de primes pour les familles. La plupart des cantons n’hésiteront certainement pas à élever les seuils des subsides pour faire face à cette charge nouvelle. Si les primes continuent à progresser plus vite que les revenus, beaucoup d’assurés pourraient donc devenir de mauvais payeurs. A moins de mettre leurs factures d’assurance maladie tout au sommet de la pile, bien avant les impôts : était-ce la volonté du législateur ?
La révision donne surtout un pouvoir conséquent aux caisses d’assurance maladie : la suspension des primes est en effet un moyen de pression efficace. En outre, une pratique discutable reconnaît déjà aux caisses le pouvoir de lever elles-mêmes, sans passer par un juge, l’opposition à un commandement de payer. Un droit dont ne dispose pas par exemple l’Etat pour ses créances fiscales. Soumis aux risques conjugués d’une saisie et d’une suspension de ses prestations, les assurés devront parfois s’armer de courage pour s’opposer aux décisions de leurs caisses.

Financement caché
Or, il peut arriver qu’une participation soit mal calculée ou qu’une augmentation de primes soit parfaitement injustifiée. Hasard du calendrier, le Tribunal fédéral des assurances vient de préciser que chaque assuré a le droit de faire contrôler par un tribunal la légalité des augmentations de prime puisque chacun doit obligatoirement s’assurer : c’est une conséquence logique de la Convention européenne des droits de l’homme. Le regard du juge devra en particulier porter sur le respect du principe du financement autonome de l’assurance obligatoire de soins. Certains soupçonnent en effet les assureurs de financer les charges liées aux assurances complémentaires par les primes de l’assurance obligatoire de base.
L’arrêt des juges de Lucerne est de nature à équilibrer quelque peu les droits des assurés par rapport au pouvoir des caisses d’assurance maladie. En permettant à ces dernières de suspendre les prestations des assurés qui ne font pas face à leurs obligations financières, le législateur prend hélas le chemin exactement inverse. ad

L’ordonnance sur l’assurance maladie prévoit déjà une suspension de la prise en charge des prestations en cas de non paiement des primes : mais celle-ci n’intervient qu’après que la poursuite a abouti à un acte de défaut de biens et elle n’est qu’une simple faculté de l’assurance (art. 90 al. 3 et al. 4 OAMal, www.admin.ch/ch/f/rs/832_102/a90.html).

L’article 64a nouveau de la LAMal, dans sa teneur adoptée par les deux Chambres, prévoit que l’assurance suspend automatiquement la prise en charge des prestations dès qu’une réquisition de continuer la poursuite a été notifiée à l’assuré. Dans la procédure de poursuite, cette réquisition intervient directement après le jugement de mainlevée soit avant même que l’autorité examine si le débiteur a effectivement les moyens de payer sa dette.

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