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Santé: coûts et bénéfices du dépistage sous la loupe

Une illustration à partir du dépistage du cancer de la prostate

Photo Howard Lake
Photo Howard Lake (licence CC)

Exercice périlleux que celui qui consiste à évaluer scientifiquement le dépistage systématique de maladies graves, cancer du sein et de la prostate en tête. Car ces tests sont appréciés des patients et des médecins, dans l’esprit de «faire tout ce qu’on peut».

Toute recommandation de limiter le dépistage systématique est interprétée comme une «mort par bureaucratie» (le mot est de Newt Gingrich); et pourtant les bienfaits de ces tests devraient être démontrés avec d’autant plus de vigueur qu’ils s’adressent à tous, y compris aux bien portants, ces malades qui s’ignorent.

Avec le Swiss Medical Board (SMB), la Suisse s’est dotée d’une instance technique qui évalue les traitements médicaux. Le SMB envoie des rapports à ses trois parrains, la Fédération des médecins suisses, l’Académie suisse des sciences médicales et la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé. Ces trois organismes, le cas échéant, en adoptent les conclusions, généralement de simples recommandations.

Dans un rapport récent (en allemand), le SMB évalue le dépistage du cancer de la prostate par le test PSA (antigène spécifique de la prostate). Un taux élevé de PSA peut signifier la présence d’un cancer, sans en être une preuve. Il est justifié de se soucier de la prostate, car ce cancer représente environ un tiers des maladies cancéreuses chez les hommes, et provoque 1’300 décès par an en Suisse. Pourtant le SMB conclut que la détermination du PSA chez les«hommes asymptomatiques», c’est-à-dire sans autres facteurs de risque (par ex. des antécédents familiaux), n’est pas justifiée. La Société suisse d’urologie a immédiatement contesté cette conclusion.

Dans son rapport, le SMB a considéré 1933 publications scientifiques, en a lu 65, gardé huit. De fait, seules deux études sont de qualité suffisante pour prendre des décisions: l’une européenne, European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), concerne 182’000 hommes dans 7 pays; l’autre américaine, US Prostate Lung Colorectal and Ovarian (PLCO) portant sur 76’693 hommes. Les deux études sont bien décrites dans cet article gratuit (c’est exceptionnel); dans les deux études, la moitié des sujets, choisis au hasard, suivent un dépistage régulier.

Après 13 ans d’observations, l’étude américaine note 12% de plus de cancers détectés dans le groupe dépistage; par contre il n’y a pas de différence«statistiquement significative» entre les deux groupes au niveau de la mortalité totale ou de celle due spécifiquement au cancer de la prostate.

L’étude européenne, qui s’est déroulée sur 9 ans, révèle également une augmentation de la détection du cancer (de 34%), et pas de différence dans la mortalité spécifique. Par contre si on restreint l’étude aux personnes de 55 à 69 ans, on observe une réduction relative de 20% de la mortalité spécifique due cancer de la prostate. Les bons résultats d’un seul site (celui de Göteborg) expliquent cette réduction; la Suède a par ailleurs le taux de cancer de la prostate le plus élevé au monde.

Le test PSA conduit donc à des diagnostics et à des traitements et sauve quelques vies. Mais il n’a pas d’effet sur la mortalité totale et un effet faible sur la mortalité spécifique (une réduction relative de 20% des morts du cancer de la prostate équivaut à 7 morts de moins sur 10’000).

A partir des données européennes, on peut calculer que pour réduire la mortalité du cancer de la prostate d’une unité, il faut 1’400 dépistages PSA et 48 traitements subséquents (ablation de la prostate, radiothérapie etc.). Chacun d’entre nous s’imagine sans doute être cette personne sauvée; mais la grande majorité des hommes qui sont traités à la suite du test PSA ne seraient de toute façon pas mort du cancer de la prostate, en particulier parce que son évolution est souvent très lente ou asymptomatique. Traiter un tel patient après mesure du PSA peut entraîner des coûts et des souffrances (dysfonction érectile et incontinence).

Le SMB – avec d’autres – conclut à l’abandon du dépistage systématique du cancer de la prostate et les professionnels s’y opposent. Et les patients? Peut-être devraient-ils pouvoir bénéficier d’un entretien particulier avec leur médecin au sujet du test – entretien remboursé – et se décider ensuite pour ou contre le dépistage (à leurs frais, s’ils sont bien portants et sans facteurs de risque spécifiques).

Plus généralement, la mise en place d’une instance d’évaluation indépendante – dont le SMB ne représente qu’une esquisse bricolée au sein du fédéralisme helvétique – s’avère nécessaire dans les plus brefs délais pour contenir la déferlante des tests (génétiques) annoncés. Déjà une équipe zurichoise autour du professeur Ernst Hafen propose de simplifier les régulations et de libéraliser le marché (NZZ am Sonntag, 23 janvier).

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Discussion

  • 1
    André de Coulon

    Très intéresssant! Merci bcp pour cet article

  • L’âge auquel on se soumet à ces tests sur la prostate, je l’ai déjà atteint il y a quelques années. Mon médecin généraliste suit de très près les avancées de la médecine, et nous avions déjà  discuté avec lui de ce thème, qui scinde les praticiens presque en deux camps. Il ya quelques semaines nous en avons rediscuté et il m’a dit que lui-même était devenu très défavorable à ces tests et aussi au contrôle rectal ; j’ai suivi son avis. L’évolution de cancer de la prostate est dans la très grande majorité des cas très lente, et les inconvénients d’un traitement précoce, comme mentionné par Gérard Escher, sont souvent « invalidants ».
    Je rappelle le fait bien établi que dans nos pays la majorité des hommes qui meurent après 80 ans ont un cancer de la prostate, mais la cause de leur décès n’est qu’exceptionnellement en lien avec cette maladie.
    Je reviens surtout à la phrase essentielle du premier paragraphe de l’article :
    « Car ces tests sont appréciés des patients et des médecins, dans l’esprit de «faire tout ce qu’on peut» ».
    Je suis personnellement en bonne santé, même si tous nous sommes sans doute des malades qui s’ignorent, et je souhaite égoïstement évidemment que ma future mort ne soit pas précédée de grandes souffrances. Mais il faut à ce sujet parler d’un des derniers grands tabous de notre société : la mort justement. Nous évacuons cette perspective fondamentale, en poursuivant le rêve de « mourir en bonne santé » par des tas de méthodes préventives, par des manières saines de vivre – confinant parfois à l’orthorexie – , par des environnements aseptisés et par des examens réguliers de toutes sortes. Et on vient souvent à oublier de vivre, c’est-à-dire de prendre des risques, ce qui est la marque de la vie, me semble-t-il…

  • 3
    Charlotte Robert

    J’aurais bien aimé que Gérard nous parle de la prévention. En effet, il y a une grande différence entre les cultures où la station debout prévaut et celles où la station assise ou accroupie est la règle. Dans ces dernières, la fréquence du cancer de la prostate est environ un tiers de celle des pays occidentaux. Eduquer les garçons à s’asseoir pour faire pipi coûterait infiniment moins que des tests et serait plus efficace. 

  • 4
    francoise buffat

    Savez-vous que, dans les pays où les hommes sont circoncis, le taux de prévalence du cancer de la prostate est infiniment moindre que partout ailleurs?  Il en va de même pour les cancers des organes féminins utérus et ovaires. Mais, le tabou est tel que les derniers informés sont les médecins. Pourquoi?

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