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Réseaux de soins: un compromis bon à prendre

Pour comprendre l’enjeu du vote parlementaire et du référendum qui menace

icone auteur icone calendrier 2 octobre 2011 icone PDF DP 

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Le Parlement vient enfin d’ancrer les réseaux de soins intégrés dans la loi sur l’assurance-maladie (LAMal). Si le projet n’est pas parfait, il constitue un progrès dans l’assurance des soins ambulatoires.

Il aura fallu sept ans au Parlement pour mettre sous toit une révision dont on attend tout à la fois une meilleure efficacité des soins et une efficience accrue. Un réseau de soins intégrés regroupe des soignants qui s’associent pour coordonner la couverture des soins. Le patient est suivi par un médecin généraliste qui, le cas échéant, le dirige vers un spécialiste ou un hôpital. La collaboration instituée entre les soignants du réseau permet un meilleur diagnostic et évite le tourisme thérapeutique, donc les doublons et les coûts qu’ils engendrent.

Cette révision n’a abouti qu’avec peine parce que tous les acteurs de la santé y ont perdu des plumes. Les assureurs tout d’abord. Ils souhaitaient créer leurs propres réseaux. Tel ne sera pas le cas. Ils devront négocier des contrats avec des réseaux indépendants. C’est une brèche importante dans la toute puissance des caisses. Les médecins ensuite. Les spécialistes n’auront plus un accès direct aux patients qui passeront par le filtre de leur médecin généraliste. Les patients enfin qui ne bénéficieront plus du libre choix absolu de leur thérapeute. Il faut toutefois relativiser cette limitation. Les réseaux regroupent des dizaines, voire des centaines de soignants. Les avantages financiers offerts par les réseaux – primes et quote-part inférieures à celles des assurés hors réseaux – inciteront les assurés à choisir cette forme d’assurance et les soignants auront donc intérêt à rejoindre des réseaux.

A gauche, on soupçonne cette réforme d’ouvrir la voie à une médecine à deux vitesses et on dénonce son caractère anti-social puisque la quote-part à la charge des assurés hors réseau passera à 15% avec un plafond de 1000 francs, contre 10% avec un plafond de 700 francs pour les assurés en réseau. La première critique est infondée. Le suivi du patient au sein d’un réseau ne peut qu’améliorer la qualité des soins, comme le montrent les expériences déjà réalisées. Quant au surcoût imputé aux assurés hors réseau, il reste modéré, trop même si l’on vise à convaincre une majorité d’assurés de s’affilier à un réseau. A noter que ce surcoût ne touchera pas les assurés domiciliés dans des régions ne disposant pas d’un réseau.

Reste que le réseautage des soins n’est pas immunisé contre une dérive économique. Les réseaux négocieront chaque année un budget global en fonction du nombre d’assurés et de leur profil de risques. Pour ne pas dépasser cette enveloppe, les réseaux pourraient être tentés de rationner les soins, par exemple en retardant le recours à un spécialiste. Mais les réseaux minimalistes pourraient rapidement perdre leur clientèle. Néanmoins cette révision devra faire l’objet d’un suivi attentif et d’une évaluation serrée.

La loi adoptée le 30 septembre dernier résulte d’un compromis élaboré dans la douleur. Elle améliore substantiellement le projet du Conseil fédéral, notamment en interdisant aux caisses de créer leurs propres réseaux. Si les médecins généralistes la soutiennent – elles revalorisent la profession -, les spécialistes s’y opposent farouchement par crainte de perdre une partie de leur clientèle. A la suite d’une consultation interne, la FMH annonce le lancement d’un référendum, un désaveu pour sa direction qui a activement collaboré au compromis. On comprend plus difficilement la position des socialistes qui ont majoritairement lâché le projet dans la dernière phase du processus et qui maintenant flirtent avec l’idée d’un référendum.

Un échec de la révision reporterait de plusieurs années une solution qui n’a que trop tardé, une solution qui pourrait contribuer à alléger les primes dont par ailleurs le PS ne cesse à juste titre de dénoncer le poids dans le budget des ménages à bas et moyen revenu.

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Discussion

  • 1
    Pache Stéphanie says:

    Je ne partage pas du tout votre analyse et je trouve déplacé de la part d’une plate-forme qui se dit à gauche de l’échiquier politique, ou du moins à gauche du parlement national, de vanter cette réforme partielle de la Lamal à laquelle s’opposent non seulement les associations médicales – et non seulement les spécialistes comme vous l’affirmez, mais notamment l’association suisse des médecins assistant·e·s et chef·fe·s de clinique qui n’a jamais défendu les intérêts mercantiles des spécialistes et partage le plus souvent le programme de la gauche en matière de santé -, mais aussi les syndicats, notamment le SSP, et peut-être le PSS qui n’a pas exclu de rejoindre le comité référendaire. Cette révision n’apporte rien en matière de qualité des soins et cela serait bien étonnant de la part de la majorité bourgeoise du parlement qui ne s’est jamais préoccupée d’autre chose que de baisser ses impôts. Mis à part des prétextes pour augmenter la participation financière individuelle aux prestations de soins, la principale innovation est la coresponsabilité budgétaire des prestataires de soins et le renforcement du pouvoir des caisses: beau progrès!

  • 2
    Pedro del Río says:

    Serait-il possible dans un système basé sur les réseaux de soins de changer de caisse maladie tout en restant dans le même réseau? Si non, je vois une possible incompatibilité entre un système basé sur les réseaux de soins et la concurrence entre caisses maladie. Cette dernière implique qu’on change souvent de caisse en cherchant celle aux primes les plus basses. Mais si changer de caisse implique changer de réseaux, on perd les possibles bénéfices qu’on aurait à être suivi à long terme par un même médecin généraliste.

    • 2.1
      Jean-Daniel Delley says:

      Les réseaux sont habilités à contracter avec plusieurs assurances. Ils pourront même négocier avec ces dernières une baisse de la quote-part de 10%. Pour rester compétitifs, les réseaux vont faire le choix des caisses les plus favorables aux assurés. Ces derniers n’auront pas besoin de changer de réseau; il leur suffira de changer d’assurance.

      Contrairement à ce que prétend Stéphanie Pache, cette révision ne renforce donc pas le pouvoir des caisses mais l’affaiblit.

    • 2.2
      Pache Stéphanie says:

      Je me dois de répondre car je trouve quand même un peu gros qu’un social-démocrate défende la concurrence entre les caisses! Premièrement la concurrence entre les caisses, notamment vantée par la droite pour lutter contre la caisse unique, n’a jamais fonctionné, mais surtout je ne pense pas que c’est un système défendable dans une perspective socialiste où la santé est un droit qui doit être garanti et non marchandisé.
      Par ailleurs il existe déjà des réseaux qui fonctionnent et cette loi ne leur apporte strictement rien et n’est même pas contraignante pour les prestataires de soins. Il n’y a que les patient·e·s qui trinquent avec l’augmentation de la quote-part et le risque de voir les prestations baisser en raison de la pression exercée par les caisses pour payer le moins possible (comme actuellement je vous l’accorde! Si vous croyez à un allégement des primes, vous faites preuve de la même naïveté que les personnes qui ont voté la suppression de la taxe sur les divertissements en croyant à une baisse du prix des entrées. 
      On ne pourra vraiment réfléchir à une planification efficace des soins que quand nous aurons une caisse unique.

    • 2.3
      Pedro de Rio says:

      Etre dans un réseau de soins me conviendrait, pourvu que je ne doive pas le changer en changeant de caisse. Je suis pour une caisse unique avec des primes proportionnelles au revenu, mais c’est un fait que dans le système actuel je paierais beaucoup plus si je n’avais pas changé deux ou trois fois de caisse dans les derniers 6 ou 7 ans. Je serais par contre d’accord de payer des primes plus hautes si celles-ci étaient proportionnelles au revenu.

  • 3
    Uffer Filip says:

    J’ai consulté un ami médecin généraliste qui m’a répondu de la manière suivante :
     
    « Je suis du même avis que l’auteur de l’article que vous m’avez envoyé. La Suisse est le pays des compromis et ce projet en est l’exemple. Il met plus de pressions sur les assureurs et les médecins que la situation actuelle: cela est bien très important. Les médecins opposés au projet ont soit des intérêts personnels (peur de perdre des patients) soit vivent dans l’illusion que l’on peut pratiquer la médecine sans se soucier des couts. D’idéalistes, j’espère que les médecins passeront à une vision d’avenir. Mais nous avons le même problème dans l’exercice de notre profession: nous devons poursuivre le chemin de plus valoriser la prévention que la réparation.
     
    Tous les acteurs de la santé, y compris les médecins, devraient être coresponsables de coûts de la santé si l’on veut assurer à long terme une offre médicale de qualité. C’est le prix à payer.
     
    En résumé, je soutiens ce projet malgré ses imperfections. Il me semble qu’il oblige plus les acteurs du système de santé à travailler ensemble et n’aura pas d’impact négatif sur les patients. Du point de vue de Pro Senectute, il sera probablement important de demander de très bien informer et protéger les personnes âgées: j’ai eu plusieurs patients âgés pas forcément avec des troubles cognitifs, qui ont consulté un spécialiste sans passer par le généraliste et qui ont eu des refus de remboursements par l’assurance: ils n’avaient pas bien compris ce système de réseau. »

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