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Des caisses maladie au service des assurés

Le législateur attendait beaucoup de la concurrence entre les caisses d’assurance maladie. L’expérience a clairement échoué: place aux propositions de réforme

Photo don.lee
Photo de don.lee (licence CC)

A chaque échéance annuelle, les assurés comparent le niveau des primes des caisses et choisissent l’offre la plus intéressante. Voilà pour le modèle rêvé d’une concurrence qui devait contribuer à freiner la hausse des coûts de la santé.

Mais le modèle n’a pas eu de prise sur la réalité. Car pour que la concurrence fonctionne, il faut un marché. Or ce marché n’existe pas: le catalogue des prestations est imposé réglementairement, les caisses ne peuvent choisir librement les prestataires et leur situation financière dépend pour l’essentiel du profil de leurs assurés (âge, état de santé notamment).

Les caisses peuvent tout au plus se distinguer par la qualité de leur gestion. Dans ces conditions, la concurrence ne peut prendre que des formes douteuses et inadmissibles dès lors qu’il s’agit d’une assurance sociale: chasse aux bons risques par la création de sous-marques dédiées aux jeunes assurés et un marketing agressif, résistance passive face aux demandes d’adhésion de personnes atteintes dans leur santé, constitution de réserves exagérées, à l’occasion transfert de ces réserves d’un canton à l’autre pour éviter des hausses de primes trop brutales, menace de majoration des primes de l’assurance complémentaire en cas de résiliation de l’assurance de base.

De sociétés de mutualité aux origines religieuses, syndicales ou locales et étroitement contrôlées par leurs membres qu’elles étaient autrefois, les caisses maladie sont devenues une véritable industrie, dirigée par des patrons grassement payés et qui, pour défendre ses intérêts, dispose d’un lobby parlementaire efficace. Elles sont actives simultanément dans l’assurance obligatoire de base et dans les assurances complémentaires, deux secteurs qui devraient en principe être clairement séparés. L’absence de transparence dans la présentation des comptes et la gestion administrative nuit cependant à cette indispensable séparation entre l’assurance sociale obligatoire et l’assurance privée. Elle fait naître des soupçons sur la justification des augmentations de primes.

Depuis plusieurs années, des interventions parlementaires ont dénoncé sans réel succès ces dysfonctionnements. Voilà qui explique le lancement simultané de deux initiatives populaires.

La première, issue du milieu médical, vise précisément à exclure de l’assurance complémentaire les caisses actives dans l’assurance de base. Dans son récent ouvrage Soigner l’assurance maladie! (DP 1898), Pierre-Yves Maillard, président de la Conférence des directeurs cantonaux de la santé, suggère un autre mode de dissociation. Des caisse publiques décentralisées seraient chargées d’encaisser les primes – identiques pour chaque zone – à charge des caisses existantes d’effectuer le travail d’affiliation, de contrôle et de paiement des factures contre une rémunération forfaitaire par assuré. Des caisses qui ne se livreraient plus une concurrence trop souvent déloyale sur le montant des primes, mais sur la qualité de leur service et sur les assurances complémentaires qu’elles pourraient continuer d’offrir.

Seconde initiative, une large coalition regroupant, autour du parti socialiste, les verts et des associations de consommateurs, d’assurés et de patients fait un pas de plus en confiant l’assurance de base à une caisse publique nationale, dont les agences cantonales fixent et encaissent les primes et remboursent les factures. Après son cinglant échec de 2007, le PSS a sagement renoncé à des primes fixées selon le revenu.

La gauche n’est plus seule à dénoncer les incohérences du système actuel. Franz Steinegger, ancien président du parti radical suisse, a le premier préconisé d’adopter pour l’assurance maladie obligatoire le modèle de la Suva, la caisse publique d’assurance des accidents professionnels qu’il préside. Et depuis plusieurs mois, les directeurs de la santé des cantons de la Suisse orientale étudient la possibilité d’une caisse publique unique régionale.

Certes aucune de ces solutions ne contribuerait à faire baisser les primes de manière substantielle. Les initiants l’admettent. La suppression des coûts liés à la publicité, aux changements annuels de caisse par les assurés, à la constitution abusive de réserves et aux coquettes indemnités versées aux administrateurs et dirigeants de caisses permettrait une réduction des primes de l’ordre de 2,5% seulement. Mais l’assurance maladie sociale y gagnerait en transparence et se verrait débarrassée des conflits d’intérêts qui en pervertissent la vocation.

De son côté, le Conseil fédéral propose de créer une autorité de surveillance chargée de fixer les primes et de contrôler la pertinence des réserves accumulées par les caisses. L’idée apparaît comme une tentative de sauver les caisses par une couche supplémentaire de bureaucratie. Elle confirme surtout les critiques nombreuses et récurrentes à l’égard du contrôle insuffisant exercé jusqu’à présent par l’administration fédérale.

Au vu du large front qui se dessine, une réforme substantielle de l’organisation de l’assurance maladie paraît aujourd’hui politiquement possible. A condition que puisse se dégager un compromis qui tienne compte du rôle des cantons et de la nécessaire proximité avec leur caisse à laquelle aspirent les assurés.

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Discussion

  • 1
    Lecoultre Richard

    J’aime bien la « couche supplémentaire de bureaucratie ». C’est une parfaite illustration de la mentalité de nos dirigeants. Il va sans dire qu’ils veilleront attentivement à ce que la « couche » reste trop mince et inefficace, comme c’est déjà le cas avec les contrôles bancaires, alimentaires, etc…
    Mais cela créera des emplois sûrs.
     

  • Je soutiens fermement le projet de la caisse unique du PS et les associations partenaires. La soi-disante concurrence entre causses de maladie est un leurre. Cela n’a jamais fonctionné. Une baisse de coût n’est peut-être pas le premier but visé, mais le maintien des prestations actuelles serait déjà une bonne chose. De plus une caisse unique serait mieux à même de rechercher une simplification administrative dans ses relations avec les « administrés », sans parler d’une meilleur transparence face aux clients, qui chaque automne doivent rechercher la caisse « la meilleur marché »

  • Comme dans le domaine énergétique, il y a un grand absent de ce constat: le citoyen, consommateur de prestations médicales! Certes, les caisses ont fait un boulot médiocre. Certes, certains se sont enrichis au passage. Il n’en demeure pas moins que, dans le domaine de la santé comme dans celui de l’énergie, l’augmention des coûts (ou de la consommation) s’explique en dernière analyse par le comportement des individus: vous, moi… Il y a un biais, bien socialiste, de vouloir trouver une superstructure, des responsables, un système à déboulonner. Cela dédouane un peu facilement le citoyen de l’exercice plus compliqué qui consiste à se demander: que puis-je faire personnellement pour améliorer les choses?

  • 4
    Jean-Claude Eggimann

    Il se trouve que j’ai vécu, durant plus de 15 ans, le système de santé de l’intérieur (responsable d’une caisse-maladie et d’une association professionnelle cantonale, puis analyste de la nouvelle législation). A ce titre, je m’inscris en faux d’une part sur le rôle des assureurs, d’autre part sur les remèdes préconisés, telle la caisse unique. Une seule chose est absolument certaine: les coûts augmentent et il faut bien les contenir -dans la mesure du possible- et les assumer. Les augmentations régulières de primes ne sont que le reflet exact de l’accroissement des frais de santé. Par leur contrôle de l’adéquation entre diagnostics et traitements médicaux, les assureurs conscients de leur responsabilité ont joué et jouent encore un rôle modérateur. C’est là que se trouve la qualité de leur gestion.  La législation et le contrôle devraient promouvoir ce rôle. Dans la création d’une institution unique, j’ai bien peur que cette fonction se perde; la comparaison avec la SUVA n’est pas pertinente, car on ne gère pas un accident comme une maladie! Etant domicilié en France depuis quelque 10 ans, je teste en temps réel le (dys)fonctionnement de la branche maladie de la Sécurité sociale, ce qui m’amène à déconseiller vivement à mon pays natal de s’en inspirer. Au-delà du contrôle des coûts se pose évidemment la question de leur répartition: primes à la tête ou fondées sur le revenu, ou un savant mélange des deux? Seul critère: le maintien du sens des responsabilités du patient-assuré-payeur de primes. Je suis conscient que cette contribution n’est pas très politiquement correcte; peut-être incitera-t-elle quelques responsables politiques à se poser les bonnes questions pour être en mesure de leur apporter les solutions idoines…

  • Je constate qu’il existe aujourd’hui encore et toujours des problèmes auxquels le peuple est confronté depuis des lustres, visant immanquablement son porte-monnaie et qui n’arrête pas de se demander pour quelles raisons en est-on arrivé là.
    Il faudrait une fois pour toutes se poser les bonnes questions et de trouver des solutions POUR toutes les personnes de ce pays, patients qui sont souvent seuls devant les difficultés de la vie, en constatant amèrement chaque année que leur budget « santé » augmente sans cesse. Il serait plutôt judicieux de se rapprocher d’un « objectif réel et volontaire commun » ralliant tous les décideurs de la question en apportant des solutions adéquates sans pour autant diminuer la qualité des prestations. Il serait bon que tout le monde reprenne confiance dans un système de gestion de santé suisse efficace et bon pour lui. Et des solutions, je pense qu’il y en a, dans les deux sens, et non pas seulement de la part des patients mais aussi de la part des instances médicales et des institutions politiques.

  • 6
    francoise buffat

    Mon assurance de base est devenue une sorte d’assurance bananière qui propose à ses assurés des rabais pour des séjours touristiques, ou des achats dans des grands magasins pour des vêtements, des articles de sport, des produits alimentaires, etc..Cela ne coûte pas un sou aux assurés, m’a-t-on affirmé à la direction du groupe. Mais, outre que cette sorte de business me choque, j’aimerais savoir à qui il profite. Offre-t-on des rabais de primes aux entreprises, alors que les contrats d’entreprise ne sont plus autorisés?
    Par ailleurs, dans la foulée du commentaire de Benoit Genecand sur la responsabilité de chacun, une petite fable: née femme, je suis convaincue que la nature s’est trompée, parce que je me sens profondément homme. Il suffit qu’un psychiatre atteste que cette distorsion me rend malade pour que la machine médicale se mette en marche: traitements psy, traitements hormonaux, chirurgie pour faire de moi un homme…les frais pour un seul cas se montent à plusieurs centaines de milliers de francs, remboursés par la LAMAL. Quand je pense que celle-ci ne rembourse pas certaines prothèses mammaires après l’ablation d’une tumeur, cela me fait bondir!

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