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Assurance-maladie: l’insoutenable statu quo

La critique de Pierre-Yves Maillard est un appel à la confrontation réformiste

icone auteur icone calendrier 25 janvier 2011 icone PDF DP 

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Lorsque fut adopté le financement de l’assurance-maladie par primes individuelles, prélevées obligatoirement, Domaine Public dénonça ce qu’il appelait un «impôt sur la pauvreté». Le calcul est simple: plus le revenu est modeste, plus le prélèvement est, en pourcentage, lourd et constitue un impôt progressif, à rebours.

L’inéquité est si flagrante qu’on se demande comment elle a pu trouver une majorité politique. C’est que l’objectif prioritaire fut, à l’époque, l’assurance obligatoire, sans réserve permettant aux caisses d’éviter les mauvais risques, sans collective proposée à des corporations jeunes et professionnellement en bonne santé. Obligatoire, l’assurance semblait réaliser sa vocation mutualiste: tous les bien-portants payant pour tous ceux qui ont besoin de soins. De surcroît, la solidarité sociale devait s’exprimer par des subventions personnelles, pour autant que les cantons utilisent pleinement les enveloppes mises à disposition par la Confédération. Plusieurs refusèrent d’en faire un plein usage. L’idéologie dominante faisait croire que la concurrence freinerait les coûts en croissance constante.

Aujourd’hui le recul est suffisant, les critiques assez vives pour établir un premier bilan. Pierre-Yves Maillard, conseiller d’Etat vaudois, responsable du domaine de la santé, s’y est employé dans un petit ouvrage documenté: Soigner l’assurance-maladie (Favre, 2010). Le style en est direct, celui de la conviction; les propositions de réforme ouvrent le débat.

Caisses multiples

Les caisses sont le pilier du système, la critique qu’on en fait touche donc à l’essentiel.

Le reproche principal porte sur leur absence de transparence, comptable notamment et, idéologiquement, sur leur prétention à promouvoir la politique médicale en négligeant le rôle essentiel des cantons et de la planification hospitalière. Certes, leur puissance est réelle. Elles disposent du lobbying le plus influent du Parlement, et elles se sont d’autant éloignées de la vocation mutualiste: elles englobent dans leur gestion l’assurance complémentaire qui permet de dégager des bénéfices interdits par l’assurance de base.

Le réquisitoire est étayé. La Suisse est le pays où l’assuré paie les montants les plus élevés (primes, participations, franchises), où les enfants sont considérés aussi comme des cotisants.

La réforme, en conséquence, doit être et structurelle et financière.

Le financement

L’évolution de la médecine, le vieillissement de la population détermineront une hausse inéluctable du coût de la santé. L’assurance de base doit couvrir la totalité des besoins, une médecine à deux vitesses étant à proscrire absolument. La charge des primes deviendra – est devenue – insupportable pour les catégories à revenus modestes de la classe moyenne. Il faut donc des ressources nouvelles, malgré l’opposition de principe de la droite, refusant toute augmentation des prélèvements obligatoires.

Trois pistes sont possibles:

  • un impôt sur le rendement du capital;
  • l’augmentation de la TVA calculée de manière que les revenus modestes puissent être soulagés du coût additionné de l’impôt et des primes;
  • l’aménagement de la franchise en fonction du revenu.

Cette dernière piste aurait l’avantage de renforcer la signification mutualiste de la réforme financière: celui qui en a les moyens ne charge pas l’assurance collective du coût de dépenses qui ne modifient même pas son confort.

L’exemple de la LACI

P.-Y. Maillard demeure convaincu qu’un monopole tel celui de la SUVA permet d’assurer une gestion plus économe et plus efficace. Mais ce que le lecteur retient d’abord, c’est son appel à une solution consensuelle. Elle s’exprime dans des titres de chapitre : «Réformer radicalement et progressivement»«Une transition possible en douceur».

A juste titre, P.-Y. Maillard se réfère à l’empirique construction de nos assurances sociales, et par exemple la loi sur le chômage. Elle fait cohabiter une caisse unique responsable du prélèvement des retenues salariales, et des caisses librement organisées, professionnelles, syndicales, publiques. Elle pourrait inspirer un compromis qu’il décrit ainsi:

«Le compromis à obtenir par la voie parlementaire pourrait reposer sur le constat suivant. Il est vraiment absurde que les assureurs continuent à recevoir la cotisation d’assurance maladie, à proposer des primes qui varient quasiment du simple au double dans les mêmes zones de primes pour les mêmes modèles d’assurance, sans que les prestations ne soient différentes. A terme, cela n’a pas de sens non plus de faire tous ces changements de caisses chaque année. Donc, admettons l’idée qu’il y ait un pot commun dans lequel sont encaissées les primes d’assurance maladie, qu’il y ait une seule prime par zone de primes, par type d’assurance et niveau de franchise. Il existerait une caisse publique cantonale ou nationale qui reçoit l’argent des primes et qui gère les réserves pour toute une région ou toute la Suisse. Ainsi le besoin en réserves sera moindre. Le nombre d’assurés couvert par les réserves sera plus grand et ces réserves n’auront pas besoin d’être reconstituées quand l’assuré change de caisse, puisque tout l’argent parvient à la même caisse commune.

Les assureurs, tels qu’ils existent aujourd’hui, continuent de faire leur travail. Ils affilient les assurés, vérifient qu’ils ont le droit d’être assurés, leur fournissent une attestation d’assurance, reçoivent les factures, les vérifient, et, une fois la vérification faite, déclenchent les remboursements» (p. 85).

L’offre  d’un débat réformiste est à saisir. Le conseiller fédéral Burkhalter saura-t-il mettre au travail une équipe qui conduirait la réforme? Il y est clairement invité. Saisira-t-il, hors lobbying, cette opportunité politique?

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