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Le pari de Pascal ne vaut pas 30 balles

La proposition de faire participer les assurés au coût de toute consultation médicale est une aberration économique

icone auteur icone calendrier 30 avril 2009 icone PDF DP 

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Pascal Couchepin a annoncé son intention de proposer par la voie d’un arrêté fédéral urgent diverses mesures pour limiter la hausse des coûts de la santé. Parmi celles-ci, l’imposition d’une franchise de 30 francs sur la plupart des consultations médicales suscite un tollé dans le courrier des lecteurs. L’apothicaire fédéral imite le gouvernement français qui a instauré depuis le 1er janvier 2008 des petites franchises sur la plupart des actes médicaux pour «responsabiliser» les patients. En sus de son impopularité, cette mesure s’était heurtée à l’opposition de certains économistes qui la considèrent comme inefficace (voir aussi le passionnant ouvrage Sexe, drogue et économie – Pas de sujet tabou pour les économistes). Le raisonnement vaut aussi pour la Suisse.

Le marché de l’assurance – ou du risque – peut être biaisé de différentes manières. Premièrement, il y a le phénomène que les économistes appellent l’aléa moral: le bénéfice d’une assurance peut faire changer l’assuré de comportement et le conduire à consommer plus de prestations. En résumé: puisque ce n’est pas moi qui paie, je fais des dépenses que je n’aurais pas faites si je devais sortir l’argent de ma propre poche. On peut le vérifier par exemple dans le domaine des assurances de choses. Les compagnies d’assurance luttent contre l’aléa moral en faisant supporter à l’assuré une partie du coût par un système de franchise ou en récompensant les bons comportements (par exemple, système du bonus/malus dans la responsabilité civile). Il existe également un autre phénomène dit de la sélection adverse: dans cette situation, il existe une anomalie du marché qui résulte d’une asymétrie d’information entre les fournisseurs et les consommateurs et d’une inégalité de départ entre les consommateurs. Les assurances ont ainsi intérêt à éviter les mauvais risques qui consomment plus de prestations tandis que les bons risques vont avoir tendance à aller chez un concurrent moins cher. Le marché aboutit alors à une situation paradoxale dans le sens où les fournisseurs finissent par ne plus avoir d’intérêt économique. Pour lutter contre le phénomène de la sélection adverse, il faut instaurer le caractère obligatoire de l’assurance et trouver des moyens de partager les risques entre les fournisseurs.

Qu’en est-il dans le domaine économique particulier que constitue la santé? L’économie n’étant pas une science exacte, il y a forcément différentes approches. Pour les tenants de la théorie de l’aléa moral, l’existence de l’assurance-maladie incite surtout les patients à faire des visites inutiles chez le médecin pour consommer gratuitement des soins et les médecins à prescrire des traitements dans le seul but de s’enrichir. Pour les partisans de la sélection adverse, les gens vont chez le médecin d’abord parce qu’ils sont malades et ils n’ont pas l’information suffisante pour faire des choix pertinents. Notre système tente le plus souvent de concilier les deux approches. Ainsi, la LAMal a rendu l’assurance-maladie obligatoire et prévu une compensation entre les caisses pour certains risques. Mais la loi prévoit aussi des franchises et la participation des assurés au paiement des coûts. Les mesures proposées par des responsables politiques pour réformer l’assurance-maladie sont souvent influencées par un préjugé idéologique en faveur de l’une ou l’autre approche. Ainsi, la droite a tendance à vouloir «responsabiliser» le patient et donc à appliquer les remèdes valables pour lutter contre l’aléa moral. La solution résiderait donc dans la mise en place des mesures incitant les assurés à faire moins de dépenses inutiles, d’où la proposition d’instaurer une taxe de consultation par visite.

Le reproche le plus fréquent est que la mesure serait injuste parce qu’elle frapperait plus durement les bas revenus que les hauts revenus. C’est prendre le problème par le mauvais bout. Pour la communauté des assurés, peu importe que la dépense inutile soit le fait d’un assuré riche ou pauvre. L’intérêt économique à éviter la dépense inutile est le même dans les deux cas. Le but du système de santé n’est pas la redistribution des richesses, mais que l’ensemble des citoyens reçoivent les meilleurs soins possibles à un moindre coût pour la communauté. Si véritablement, on va chez le médecin pour le plaisir et non parce qu’on a besoin de soins, c’est toujours un problème.

Là où le bât de M. Couchepin blesse, c’est que les consultations ne sont pas toujours inutiles, ou, en tout cas, que les patients ne vont pas renoncer d’abord aux consultations inutiles. Si les patients doivent payer 30 francs pour chaque consultation, le nombre total de consultations va baisser: c’est la loi économique de base. Mais, en raison de la sélection adverse, soit de l’asymétrie d’information, les patients renonceront à autant de consultations «utiles» qu’à des consultations «inutiles». Comment savoir à l’avance s’il s’agit d’un simple refroidissement ou d’une grave infection? Est-ce que le contrôle dermatologique annuel auquel je pourrais renoncer permettra d’éviter le développement d’un mélanome? Qui va renoncer à aller voir le médecin, le patient qui n’y allait déjà qu’une fois par an ou l’angoissé qui s’y rend à chaque alerte de l’OMS? Des études menées aux Etats-Unis auprès des personnes qui n’ont pas d’assurance-maladie ont démontré que celles-ci renonçaient à autant de consultations utiles que de consultations inutiles. Autrement dit, ce n’est pas parce que les assurés doivent sortir leur porte-monnaie qu’ils consomment «mieux». Il semble bien que la sélection adverse pèse plus lourd que l’aléa moral: les gens vont chez le médecin parce qu’ils sont malades et ils ne peuvent savoir à l’avance si une consultation médicale est réellement utile. Au final, le résultat peut être désastreux: plus une maladie est diagnostiquée tardivement, plus les dépenses pour la soigner sont élevées. Il suffit d’une seule visite chez le dermatologue qui a permis d’éviter le développement d’un cancer pour en rentabiliser de nombreuses peu utiles. A long terme, le placebo des 30 francs pourrait donc se transformer en poison.

L’élixir du Docteur Couchepin s’avère indigeste. Pour soigner le système de santé, prenons exemple sur la médecine: vérifions l’efficacité du remède avant de l’administrer au patient.

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Discussion

  • 1
    andré says:

    Merci pour ces explications. C’est très intéressant! AdC

  • Comme André, je dis merci! Je trouve l’article précis, instructif et bien argumenté. Au départ, l’idée de cette franchise me paraissait intéressante, mais je trouve là une bonne raison de la trouver contestable.

  • 3
    Eric Baier says:

    Ce que j’apprécie dans cet article, c’est le côté citoyen. Je m’explique, il s’agit d’offrir au lecteur une approche qui tient compte de deux entrées possibles, sans préjugés idéologiques. Les deux entrées sont expliquées de manière très pédagogique, et la conclusion s’impose. Le style d’article me fait penser à Gérard Escher (qui parle dans le langage sciences et techniques), que je salue au passage, et dont je regrette l’absence très marquée.

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