Santé : Rationnement implicite des soins en Suisse

Chez les hommes de moins de 60 ans, le taux de remplacement du genou
est de douze cas pour dix mille dans le canton de Soleure et de trois
pour dix mille dans celui du Tessin. Par ailleurs, pour les hommes âgés
de 70 à 80 ans, le taux national de remplacement du genou est de 45 cas
sur 10 000 pour les citoyens suisses, et de 20 sur 10 000 pour les
étrangers. Ces variations sont-elles dues à des décisions de
rationnement ? Ou bien reflètent-elles des comportements de
consommation de soins différents ? Dans le premier exemple pourtant,
l’offre médicale (mesurée en densité hospitalière) est près de deux
fois plus élevée au Tessin. Par ailleurs, la Suisse a un taux global
qui ressemble à celui de pays qui pratiquent un rationnement explicite
de cette opération, comme la Finlande par exemple.

Ces chiffres alertent la Commission fédérale des principes de
l’assurance maladie. Selon elle, le rationnement est un processus de
choix, fondé sur des priorités. Le processus de rationnement dépend
autant de la demande et de l’offre que de l’allocation des ressources.
Ce processus est implicite lorsque les priorités sont laissées au
pouvoir discrétionnaire d’un médecin ou d’un autre soignant. Le
rationnement implicite ne peut être identifié que s’il existe un
consensus sur des normes de bonne pratique telles qu’on devrait les
appliquer hors de toute situation de rationnement. La variabilité des
fréquences d’une opération chirurgicale peut tout aussi bien suggérer
un rationnement (c’est notre hypothèse) qu’une absence de consensus sur
les bonnes pratiques.

Groupes à risque

Les difficultés d’accès aux soins sont une autre mesure indirecte du
rationnement implicite. Une vaste enquête a été réalisée auprès des
organisations de patients, des médecins de premiers recours, des chefs
de service et des directeurs d’hôpitaux. Conclusion partagée : pour les
maladies somatiques il n’y a pas d’indication de rationnement en
Suisse. Par contre, des difficultés d’accès aux soins semblent exister
pour la médecine de réhabilitation et pour les personnes en home.
Enfin, les soins psychiatriques font exception à ce tableau optimiste :
tant les médecins de ville que d’hôpital font état de difficultés
d’accès aux soins, soit pour faire admettre des patients à l’hôpital,
soit pour obtenir une psychothérapie, soit encore pour arranger une
prise en charge thérapeutique une fois que le patient a quitté
l’hôpital.

Une attention particulière doit donc être portée pour l’accès aux soins
des groupes à risque comme les personnes atteintes d’une maladie
mentale, les personnes âgées notamment. De plus, un effort de
transparence et de surveillance de la qualité des soins et de la
sécurité des patients doit être entrepris. L’enquête RICH (Rationing of
Nursing Care in Switzerland) a montré, sur la base d’un échantillon
restreint d’hôpitaux, une corrélation entre conditions de travail,
erreurs et accidents médicaux. Cependant dans une première comparaison
internationale, le taux de burnout du personnel soignant correspond à
la moitié de ce qui est rapporté pour des pays comme le Canada et les
USA. Tout espoir n’est donc pas perdu.    

ge

Brigitte Santos-Eggimann, Is there evidence of implicit rationing in the Swiss health care system ?, OFSP.