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Politique de la santé : L’impasse sur la solidarité et l’équité

Au premier abord, tout paraît pourtant très simple. Certes l’augmentation constante des coûts de la santé traduit d’une part le phénomène de vieillissement de la population et d’autre part l’élargissement de la palette des soins disponibles. Mais le cadre légal est lui aussi en cause, car il favorise l’explosion des prestations. L’obligation faite aux assurances de contracter avec tous les prestataires de soins impose le remboursement de traitements qui ne répondent pas tous aux critères d’économicité et d’efficacité. Les patients, forts du montant élevé des primes, n’ont que peu de raison de modérer leur consommation médicale. Quant aux assurances, elles pratiquent une concurrence qui se limite pour l’essentiel à la chasse aux clients jeunes et en bonne santé. Seul le passage à un système fondé sur le signal des prix et sur des incitations à un comportement économe, bref un véritable marché de la santé, permettrait de briser cette spirale des coûts. Il faut donc en priorité supprimer l’obligation de contracter, suppression qui conduirait les caisses à optimiser le rapport coût-efficacité des prestations, pour le plus grand bénéfice de la santé et du porte-monnaie des assurés. Ce point de vue, exposé récemment dans la NZZ (Wenn der Markt die Gesundheit heilt, 11/12 juin 2005), sous-tend également les projets de révision de la loi sur l’assurance maladie.
Or à porter trop exclusivement l’attention sur le problème des coûts de la santé, on en oublie l’impact des mesures préconisées sur l’équité et la solidarité. C’est cette lacune qu’a voulu combler une équipe de chercheurs en bioéthique de l’Université de Genève. Au moyen d’une méthode dite des «benchmarks of fairness» – littéralement «pierre de touche de l’équité» – elle a évalué les conséquences de la suppression de l’obligation de contracter sous l’angle de l’équité. Les résultats ne sont guère encourageants et soulèvent plus d’interrogations que la mesure en cause donne de réponses.
«Traquer les médecins trop chers» Mais qu’est-ce qu’un praticien bon marché ? Celui qui effectue moins d’examens inutiles ou celui qui refuse des examens utiles ? Celui dont les patients sont moins malades ? Mais qu’adviendra-t-il alors des patients souffrant d’une grave pathologie et qui vont alourdir le coût annuel de leur médecin traitant ?
Pour éliminer les médecins trop dispendieux, les assureurs devront se mettre d’accord pour qu’une caisse ne contracte pas avec un «mouton noir» refusé par une autre caisse. Les assureurs devront-ils s’organiser comme un cartel ?

Echapper à l’emprise des assureurs
Faut-il diminuer le nombre des médecins, puisqu’on observe une corrélation positive entre densité médicale et coûts de la santé ? Mais une corrélation n’implique pas automatiquement un lien de causalité. Si effectivement un nombre élevé de médecins pousse à la consommation, il faut alors introduire une limitation de pratiquer. Mais si les besoins sanitaires de la population ne sont pas suffisamment couverts, cette limitation n’est pas acceptable. Or aucun examen des pratiques médicales n’a été fait qui permettrait de justifier l’un ou l’autre scénario.
Il ne s’agit pas de nier les dysfonctionnements du système de santé actuel et les coûts supplémentaires qu’ils induisent. Mais comment imaginer que les réformes proposées puissent mettre un peu d’ordre dans ce système si on se limite à en considérer les seuls effets d’économies ? Pour conjuguer maîtrise des coûts et impact positifs sur la santé publique, il faut mettre l’accent notamment sur la qualité des pratiques médicales et la collaboration tout au long de la chaîne des soins. Et non concentrer le pouvoir dans les mains des seuls assureurs et faire confiance à la main invisible du marché. jd

Campus. Magazine de l’Université
de Genève, avril-mai 2005.

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